Приложение 10. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 10

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Назначение

и выплата государственной социальной

помощи населению Ставропольского края

на основании социального контракта"

Форма

Утверждаю Руководитель комитета труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя __________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "___" ________ 20__ г.

Акт
материально-бытового обследования условий проживания семьи гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта

"__" ________ 20__ г.

Комиссией в составе:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

обследованы условия проживания семьи гр. __________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: __________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания))

Документ, удостоверяющий личность, ________________________

                                            (вид документа)

серия ________, номер ________, наименование органа, выдавшего документ: __________________________________________________,

дата выдачи документа ___________________________________

В ходе обследования установлено:

Состав и уровень доходов семьи

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы (учебы), должность	Размер, источники дохода
1.		Заявитель
2.
3.
4.
5.

Категория семьи (семья с детьми до 16 лет; семья с тремя и более детьми до 16 лет; семья, имеющая в своем составе инвалидов; семья, имеющая в своем составе неработающих лиц трудоспособного возраста; иное - указать) ______________________________________________

Благосостояние семьи (наличие имущества: транспортных средств, земельного участка, дачи, гаража, хозяйственных построек, бытовой техники, мебели, иное - указать) ________________________________

Наличие личного подсобного хозяйства (вид, количество, наименование скота (птицы) - указать) ____________________________

Наличие приусадебного участка (площадь, наименование производимой продукции) ______________________________________

Наличие и характеристика возможных источников дополнительного дохода (личный автотранспорт, сельскохозяйственная техника (указать вид транспорта) и иное - указать) ________________________________

Жилищные условия семьи (дом, квартира (количество комнат в ней), комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, ветхое жилье: со всеми удобствами, с частичными удобствами, без удобств, иное - указать) ____________________________________________________

Статус занимаемого жилого помещения (принадлежит семье на правах собственности (приватизировано или приобретено), собственность родственников, находится в муниципальной собственности, принадлежит ведомству, предприятию, съемное жилье - указать) _________________

_______________________________________________________

Санитарная культура (чистота помещения: нормальное состояние, поддерживают элементарный порядок, антисанитарное состояние - указать; наличие насекомых: блох, мух, тараканов, иное - указать) ___________________________________________________________

Трудности и проблемы, которые волнуют семью (неудовлетворительное материальное положение, трудоустройство членов семьи, смена работы, плохие жилищные условия, проблемы воспитания и образования детей, состояние здоровья детей, состояние здоровья взрослых членов семьи и прочее - указать) ___________________________________________________________

Дополнительные данные __________________________________

Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь (в течение календарного года) ___________________________________________

Виды необходимой семье помощи (материальная, медицинская, юридическая, социально-педагогическая, психолого-педагогическая, иное - указать) ___________________________________________________

Заключение комиссии о нуждаемости в оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта ____________

_______________________________________________________

Члены комиссии:

_____________ _________________________________________

       (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________ _________________________________________

       (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________ _________________________________________

       (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением

           государственной социальной помощи на основании

                      социального контракта)

С актом ознакомлен ________________ _____________________

                             (дата)             (подпись)