Приложение 2. Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и способе ее доставки

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Принятие решения о предоставлении

компенсации расходов на уплату взноса

на капитальный ремонт общего имущества

в многоквартирном доме отдельным

категориям граждан в соответствии с

Законом Ставропольского края от 28 июня

2013 г N 57-кз "Об организации проведения

капитального ремонта общего имущества

в многоквартирных домах, расположенных

на территории Ставропольского края"

и ее предоставление"

_____________________________________

(Комитет, МФЦ)

от: ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)

действующего в интересах* ______________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление N _____
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан

(далее - компенсация) как (нужное отметить):

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин) и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин) и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.

Я являюсь (при необходимости нужное подчеркнуть)*:

законным представителем, доверенным лицом

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность гражданина серия ____ N __________

кем выдан: ______________________________________________, дата выдачи _________________________________________________

Адрес регистрации:

по месту жительства: ______________________________________

по месту пребывания (при наличии): __________________________

Контактный телефон __________ ,e-mail (при наличии): ___________

СНИЛС (заполняется по желанию гражданина): _________________

Выплату назначенной мне компенсации прошу осуществлять через:

почтовое отделение _______________________________________;

сбербанк, банк (наименование отделения) _____________________;

номер ОСБ и его структурного подразделения

/

лицевой счет:

Владельцем счета является ________________________________

                               Ф.И.О. владельца номинального счета

Способ формирования фонда капитального ремонта (нужное отметить):

через счет регионального оператора ________________________

                                         (указать номер счета);

через специальный счет: __________________________________.

                            (указать владельца специального счета)

Наличие в многоквартирном доме лифтового оборудования: да ___; нет _____

Наименование организации, осуществляющей управление многоквартирным домом:

_________________________________________________________

Мне известно, что компенсация предоставляется только на одно жилое помещение и только по одной льготной категории.

Уведомляю Вас, что я имею право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с

________________________________________________________

  (указать реквизиты нормативно-правового акта Российской Федерации

                   или Ставропольского края)

В случае прекращения права собственности на жилое помещение, трудоустройства гражданина (трудоустройство гражданина) или трудоустройства членов моей (его) семьи, изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, приходящейся на долю в праве собственности на это жилое помещение, основания для получения компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации, обязуюсь извещать

_______________________________________________________

    (наименование органа соцзащиты осуществляющего назначение и

                    выплату компенсации)

в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Дата: ________________ Подпись: _________________________

Я подтверждаю, что сведения, предоставленные мной, являются полными и достоверными. Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения компенсации, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю:

Сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах, а также следующие документы:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Заявитель: _____________________________________ Расшифровка подписи заявителя, подпись _____________________________________ дата предоставления заявления

Заявление принял(а): ____________________________ Расшифровка подписи специалиста, подпись ____________________________ дата принятия заявления

-------------------------------- линия отрыва -----------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме документов

Заявление и документы гр. _____________________________

                                  Ф.И.О. полностью

приняты ___________________

            дата приема документов

________________________________________________________

         Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего документы

Сведения
о зарегистрированных в жилом помещении гражданах

Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет __ человек:

N п/п	Ф.И.О. полностью	Дата рождения	Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность

Я подтверждаю, что представленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах точны и достоверны.

Заявитель: ______________________________ Расшифровка подписи заявителя, подпись _______________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): ______________________________ Подпись и расшифровка подписи специалиста _____________________________ дата принятия информации