Приложение 1. Заявление о передаче в собственность жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Передача
в собственность граждан жилых помещений в
порядке приватизации"

Главе Пеновского района

____________________________________

от ________________________________

____________________________________

(Ф. И. О., год рождения)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

паспорт_____________________________

(серия, номер)

выдан_______________________________

____________________________________

телефон___________________

                                Заявление

     На основании   Закона РФ  от 4 июля 1991 г. N 1541-1 "О приватизации

 жилищного   фонда   в   Российской     Федерации"   прошу   передать   в

 ________________________________________________________________________

                      (индивидуальную, общую)

собственность занимаемой мной (нами) жилое помещение, общей площадью

______ кв. м., по адресу: __________________________________________

N п/п	Ф. И. О. всех членов семьи, в т.ч. временно отсутствующих, но имеющих право на жилое помещение. Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства	Доля (при долевой собственности)	Подписи членов семьи, дающих согласие на приватизацию квартиры

     Подписи верны и личности удостоверены по документам

_________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, Ф. И. О.)

     дата " ______" _______________ 20___ г.

     Члены семьи, не участвующие в приватизации квартиры:

Фамилия, имя, отчество Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Подпись

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                   (подпись) (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                                   (должность)