Приложение 3

Приложение 3
к решению
Думы городского округа
город Волгореченск
Костромской области
от 27 февраля 2020 г. N 11

"Приложение 3
к Правилам
благоустройства территории
городского округа город Волгореченск
Костромской области

                                  В администрацию городского округа

                                  город Волгореченск Костромской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                        (наименование организации,

                                           Ф.И.О. руководителя)

                                  _______________________________________

                                         (Ф.И.О. физического лица)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                             (адрес, телефон)

                                  паспортные данные физического лица

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                Заявление

        о продлении срока разрешения на проведение земляных работ

           на территории городского округа город Волгореченск

                           Костромской области

     Прошу продлить разрешение N __________ от ____________ на проведение

земляных  работ  на   территории  городского  округа  город  Волгореченск

Костромской области до _______ года.

Работы проводятся на участке: ___________________________________________

                                               (вид работ)

по адресу: ______________________________________________________________

Руководитель

организации-заказчика:

_________________________________________________________________________

          (должность)             (подпись)      (расшифровка подписи)

                                              "___" _____________ 20__ г.

М.П.

Руководитель организации -

производителя работ:

_________________________________________________________________________

          (должность)             (подпись)      (расшифровка подписи)

                                              "___" _____________ 20__ г.

М.П.

     В соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование,  распространение  (в том

числе   передачу), обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и   прилагаемых  документах,  с целью

получения разрешения на  проведение  земляных  работ.  Согласие действует

со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в

письменной форме. *

"___" _____________ 20__ г. _____________ _________________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

                                                                          "