Приложение 1

Приложение 1
к решению
Думы городского округа
город Волгореченск
Костромской области
от 27 февраля 2020 г. N 11

"Приложение 1
к Правилам
благоустройства территории
городского округа город Волгореченск
Костромской области

           АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОД ВОЛГОРЕЧЕНСК

                           КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 ул. Имени 50-Летия Ленинского Комсомола, д. 4, г. Волгореченск, 156901

             тел. (49453) 5-25-01, тел./факс (49453) 5-25-02

 _______________________________________________________________________

                               РАЗРЕШЕНИЕ

               на проведение земляных работ на территории

        городского округа город Волгореченск Костромской области

От _________________     N _____________

Вид работ:

Адрес работ:

Начало работ:

Окончание работ:

Сроки восстановления

благоустройства:

- Газон:

- Асфальтобетонное покрытие:

  проезжая  часть,  тротуар,

  отмостка

Заказчик:

Подрядчик

(исполнитель работ):

Представитель:

Работы проводить

в присутствии

представителей:

Примечание:

Вывоз грунта

осуществляется

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица,  (подпись)      (расшифровка подписи)

  осуществляющего согласование

       выдачи разрешения)

М.П.

Разрешение подготовил:

_________________________________________________________________________

   (должность уполномоченного     (подпись)      (расшифровка подписи)

   сотрудника, осуществляющего

       выдачу разрешения)

"____" _________________________

                                                                        "