Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 2
Приложение 2
к решению
Думы городского округа
город Волгореченск
Костромской области
от 27 февраля 2020 г. N 11
"Приложение 2
к Правилам
благоустройства территории
городского округа город Волгореченск
Костромской области
В администрацию городского округа
город Волгореченск Костромской области
_______________________________________
от ____________________________________
_______________________________________
(наименование организации,
Ф.И.О. руководителя)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(адрес)
_______________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение земляных работ
на территории городского округа город Волгореченск
Костромской области
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ на территории
городского округа город Волгореченск Костромской области и гарантирую
восстановление нарушенного благоустройства в полном объеме и в сроки,
указанные в заявлении, __________________________________________________
(вид работ)
на участке: _____________________________________________________________
(от, до)
по адресу: ______________________________________________________________
При проведении работ будет нарушено благоустройство:
тротуары ____________________________ газоны ____________________________
(кв. метр) (кв. метр)
проезжая часть улицы ________________ дворовая территория _______________
(кв. метр) (кв. метр)
Начало работ: "___" _____________ 20__ г.
Засыпка траншей песком, щебнем: "___" _____________ 20__ г.
Восстановление асфальтобетонного покрытия: "___" _____________ 20__ г.
Восстановление газонов: "___" _____________ 20__ г.
Окончательная сдача восстановленного
благоустройства: "___" _____________ 20__ г.
Проведение земляных работ будет проводиться организацией ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ответственным за проведение земляных работ назначен _____________________
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.,
_________________________________________________________________________
N, число приказа о назначении, телефон)
Я, _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации - заказчика работ, должность, телефон)
совместно с _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации - производителя работ,
должность, телефон)
обязуюсь: контролировать соблюдение "Правил благоустройства территории
городского округа город Волгореченск Костромской области", выполнить
работы в указанные в настоящем заявлении сроки, обеспечивать безопасность
движения пешеходов и автотранспорта, устанавливать через траншеи
стандартные пешеходные мостики, выставлять дорожные знаки и
ограждения с указанием организации, проводящей работы, номеров телефонов,
фамилии ответственного лица и сроков проведения работ, с освещением
места работ в ночное время, обеспечить проезды и проходы к домовладениям,
гаражам и другим объектам. По окончании земляных работ произвести
немедленную очистку территории от строительного мусора, лишнего грунта,
качественно восстановить нарушенное благоустройство и предъявить объект
для приемки администрации городского округа город Волгореченск. Обязуюсь
предоставить исполнительные съемки выполненных работ с нанесением
на топографическую основу города Волгореченска.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми
материалами, механизмами, рабочей силой, ограждениями, финансированием
всего объема работ с восстановлением благоустройства, производители работ
обучены правилам безопасного проведения работ, ознакомлены с "Правилами
благоустройства территории городского округа город Волгореченск
Костромской области", утвержденными решением Думы городского округа город
Волгореченск Костромской области.
Несу полную ответственность за невыполнение данного заявления
наравне с назначенным ответственным за проведение данных работ.
Обязуюсь в течение трех лет восстанавливать нарушения
благоустройства на данной территории, если разрушения произошли из-за
данных проведенных земляных работ.
Руководитель
организации-заказчика:
_________________________________________________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г.
М.П.
Руководитель организации -
производителя работ:
_________________________________________________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г.
М.П.
В администрацию городского округа
город Волгореченск Костромской области
от ___________________________________
_____________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ________________________________
_______________________________________
Паспортные данные _____________________
_______________________________________
_______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение земляных работ
на территории городского округа город Волгореченск
Костромской области
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ на территории
городского округа город Волгореченск Костромской области и гарантирую
восстановление нарушенного благоустройства в полном объеме и в сроки,
указанные в заявлении, __________________________________________________
(вид работ)
на участке: _____________________________________________________________
(от, до)
по адресу: ______________________________________________________________
При проведении работ будет нарушено благоустройство:
тротуары ____________________________ газоны ____________________________
(кв. метр) (кв. метр)
проезжая часть улицы ________________ дворовая территория _______________
(кв. метр) (кв. метр)
Начало работ: "___" _____________ 20__ г.
Засыпка траншей песком, щебнем: "___" _____________ 20__ г.
Восстановление асфальтобетонного покрытия: "___" _____________ 20__ г.
Восстановление газонов: "___" _____________ 20__ г.
Окончательная сдача восстановленного
благоустройства: "___" _____________ 20__ г.
Ответственным за проведение земляных работ назначен _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон, адрес организации)
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. производителя работ, телефон)
обязуюсь: контролировать соблюдение "Правил благоустройства территории
городского округа город Волгореченск Костромской области", выполнить
работы в указанные в настоящем заявлении сроки, обеспечивать безопасность
движения пешеходов и автотранспорта, устанавливать через траншеи
стандартные пешеходные мостики, выставлять дорожные знаки и
ограждения с указанием организации, проводящей работы, номеров
телефонов, фамилии ответственного лица и сроков проведения работ, с
освещением места работ в ночное время, обеспечить проезды и проходы к
домовладениям, гаражам и другим объектам. По окончании земляных работ
произвести немедленную очистку территории от строительного мусора,
лишнего грунта, качественно восстановить нарушенное благоустройство и
предъявить объект для приемки администрации городского округа город
Волгореченск. Обязуюсь предоставить исполнительные съемки выполненных
работ с нанесением на топографическую основу города Волгореченска.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми
материалами, механизмами, рабочей силой, ограждениями, финансированием
всего объема работ с восстановлением благоустройства, производители работ
обучены правилам безопасного проведения работ, ознакомлены с "Правилами
благоустройства территории городского округа город Волгореченск
Костромской области", утвержденными решением Думы городского округа город
Волгореченск Костромской области.
Несу полную ответственность за невыполнение данного заявления
наравне с назначенным ответственным за проведение данных работ.
Обязуюсь в течение трех лет восстанавливать нарушения
благоустройства на данной территории, если разрушения произошли из-за
данных проведенных земляных работ.
Работы выполняются для: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заказчик, телефон, адрес)
Заказчик: _______________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г.
М.П.
Производитель работ: ____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г.
М.П.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых
документах, с целью получения разрешения на проведения земляных работ.
Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной
форме.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в
письменной форме.
"___" _____________ 20__ г. _____________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"
|
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
|
Содержание Решение Думы городского округа г. Волгореченск Костромской области от 27 февраля 2020 г. N 11 "О внесении изменений в... |