Приложение 5. Согласие о предоставлении бесплатно в собственность земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление гражданам,
имеющим трех и более детей,
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности,
или земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных на территории
Селижаровского района Тверской области"

                                    В Администрацию Селижаровского района

                                    от __________________________________

                                        фамилия, имя, отчество гражданина

                                    _____________________________________

                                        число, месяц, год рождения

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                             вид, серия, номер,

                                    _____________________________________

                                    кем и когда выдан

                                    проживающего (ей): __________________

                                    _____________________________________

                                    указывается адрес регистрации места

                                    жительства по паспорту

                                    _____________________________________

                                    номер телефона:

                               Согласие

       о предоставлении бесплатно в собственность земельного

      участка, находящегося в муниципальной собственности или

     государственная собственность на который не разграничена

     Настоящим выражаю свое согласие  на  предоставление в  собственность

бесплатно земельного участка, расположенного по адресу: Тверская область,

Селижаровский район, ___________________________________________________,

Площадью __________ кв. м. с кадастровым номером 69:___:________:_______,

Цель использования земельного участка __________________________________.

     Мне    разъяснено   и  понятно,  что  предоставление  вышеуказанного

земельного  участка  является основанием для снятия меня с учета (пункт 5

части 7 статьи 3 Закона Тверской области от 07.12.2011 N 75-ЗО).

     "____" _______________ ___________________________