Приложение 2. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление гражданам,
имеющим трех и более детей,
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности,
или земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных на территории
Селижаровского района Тверской области"

                                    В Администрацию Селижаровского района

                                    от __________________________________

                                         (ФИО, адрес места жительства,

                                         контактный телефон заявителя)

                                Заявление

           о бесплатном предоставлении земельного участка

     В соответствии  с  законом  Тверской  области  от 07.12.2011 N 75-ЗО

"О бесплатном предоставлении  гражданам,  имеющим  трех  и  более  детей,

земельных  участков  на  территории Тверской области" прошу  предоставить

бесплатно в собственность земельный участок для индивидуального жилищного

строительства/для      ведения      личного      подсобного     хозяйства

(ненужное зачеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи:

     1) _____________ (степень родства, ФИО, дата рождения);

     2) _____________ (степень родства, ФИО, дата рождения);

     3) _____________ (степень родства, ФИО, дата рождения);

     4) _____________ (степень родства, ФИО, дата рождения).

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ____________ (наименование, реквизиты документа) - на ___ л.;

     2) ____________ (наименование, реквизиты документа) - на ___ л.;

     3) ____________ (наименование, реквизиты документа) - на ___ л.;

     4) ____________ (наименование, реквизиты документа) - на ___ л.

     С порядком и условиями бесплатного предоставления земельного участка

ознакомлен (-а).

     "___"___________ 20___ г. ________________ _________________________

                                  (подпись)            ФИО

Регистрационный номер заявления	Дата и время приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)