Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения

Приложение 1
к Порядку
предоставления в 2020 - 2022 годах
из бюджета городского округа город Шарья
дополнительных мер социальной помощи
на ремонт жилых помещений
отдельным категориям граждан

Форма заявления
о предоставлении единовременной выплаты на проведение ремонта жилого помещения

                                     В администрацию городского  округа

                                     город Шарья

                                     от

                                     __________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего по адресу:

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                                   (адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении единовременной выплаты

                на проведение ремонта жилого помещения

     Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт _____

_________________________________________________________________________

                         (адрес жилого помещения)

     К заявлению прилагаются:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5.

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет:

N _______________________________________________________________________

                     (указать N счета и реквизиты банка)

"___" ____________ 20___ г. ______________________

                              (подпись заявителя)

Заявление ______________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

Проживающего по адресу: _________________________________________________

                                             (адрес)

с приложением документов принято "____" _____________ 20 ___ г.

зарегистрировано под номером ____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление)

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

предоставления  компенсационной  выплаты  в соответствии с постановлением

Администрации  городского  округа  город  Шарья  от _______ N _______ "Об

утверждении    Порядка  предоставления  в  2020 - 2022 годах  из  бюджета

городского  округа  город  Шарья  дополнительных мер социальной помощи на

ремонт жилых помещений отдельным категориям граждан".

"___" ____________ 20 ___ г._____________________________

                                (подпись заявителя)