Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

муниципальной услуги "Признание

малоимущими семей или малоимущими

одиноко проживающих граждан"

Форма

Руководителю комитета труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя ________________________________ от ______________________________ ________________________________ проживающего(ей) по адресу: ________________________________ ________________________________ телефон: ________________________ паспорт: серия _______ N __________ ________________________________ ________________________________ (кем, когда выдан)

Заявление

Я, _______________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в виду следующих обстоятельств: _____________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (работает, учится, пенсионер и т.д.)
N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.)		Количество	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.
N п/п	Вид полученного дохода (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи").			Общая сумма доходов всех членов семьи за 3 последних календарных месяцев, предшествующих обращению
1.	Доходы от трудовой деятельности (з/п, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. Выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие по безработице, пособие на ребенка, субсидии и др.)
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Наследованные, подаренные денежные средства
7.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг
8.	Иные

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. ____________________________________________________

7. ____________________________________________________

8. _____________________________________________________

Прошу направить уведомление о принятом решении посредством (выбрать один из способов):

	Телефонного звонка по номеру телефона, телефон сотовый
	Адрес электронной почты
	Лично (почтовый адрес)

Достоверность представленных сведений подтверждаю и даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Дата подачи заявления: __. __. 20__ Подпись получателя

Дата принятия документов: __. __. 20__

Ф.И.О. специалиста ____________________ Подпись __________

Линия отреза

_________________________________________________________

Расписка

Специалистом ____________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

приняты от гр. ____________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

заявление

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Дата приема документов __. __. 20__,

Регистрационный номер заявления _____________________

Подпись специалиста ______________________

Телефон для справок ________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста для справок: ___

_______________________________________________________

Уведомление о принятом решении будет направлено посредством (выбрать один из способов):

	Телефонного звонка по номеру телефона, телефон сотовый
	Адрес электронной почты
	Лично (почтовый адрес)