Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 06.03.2020 N 334

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 28.01.2020 N 147

Форма

Отчет
по созданию "Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь"

(наименование структурного подразделения, наименование медицинской организации)

по состоянию на _________________________

N п/п	Наименование мероприятия	Информация об исполнении
1.	Информация об обучении главного врача МО по программе "Бережливое производство"	Да/нет, дата, место обучения
2.	Количество сотрудников поликлинического отделения, обученных принципам бережливого производства, чел.
3.	Доля сотрудников поликлинического отделения, обученных принципам бережливого производства,%	Количество обученных сотрудников/общее количество сотрудников х 100%
4.	Количество сотрудников регистратуры, обученных правилам общения с пациентами и навыкам коммуникации, чел.	Общее количество сотрудников, работающих в регистратуре/ из них количество обученных
5.	Информация об организации кабинета дежурного врача (терапевта/ педиатра)	Есть/нет, дата организации
6.	Информация о наличии электронных табло (экранов с расписанием приема врачей)	Есть/нет, дата установки
7.	Доля предварительной записи на прием к врачу через Единый Контакт - центр, Единый портал государственных услуг, инфомат,%	ЕКЦ/ЕПГУ/ИНФОМАТ
8.	Информация о наличии инфомата	Есть/нет, количество
9.	Информация об установке единого программного обеспечения на инфомате	Установлено /не установлено /если нет - информация о планируемой дате установки
10.	Информация об организации отделения/кабинета профилактики	Есть/нет, дата организации
11.	Информация о наличии навигационной системы	Есть/нет, полностью/частично, дата размещения
12.	Информация о количестве рабочих мест персонала, организованных в соответствии с системой 5с, ед.	Количество ед.
13.	Информация об организации комнаты для кормления (для детских поликлиник)	Есть/нет, дата организации
14.	Информация об организации игровых зон (для детских поликлиник)	Есть/нет, количество, дата организации
15.	Информация об организации колясочной (для детских поликлиник)	Есть/нет, дата организации
16.	Информация о достижении критерия базового уровня "Количество пересечений потоков при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров с иными потоками пациентов"	Достигнут/Не достигнут/Текущий показатель
17.	Информация о достижении критерия базового уровня "Количество пересечений потоков пациентов при предоставлении платных медицинских услуг и медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий на соответствующий календарный год и плановый период"	Достигнут/Не достигнут/Текущий показатель (организация отделения/ кабинета, наличие предварительной записи и/или выделенного времени приема)
18.	Информация о достижении критерия базового уровня "Количество мест в зоне (зонах) комфортного ожидания для пациентов"	Достигнут/ Не достигнут/ Плановая мощность/ Текущий показатель
19.	Информация о достижении критерия базового уровня "Время, затраченное на поиск необходимой информации об объекте (кабинете, отделении, подразделении и пр.), в том числе в точке ветвления маршрута"	Достигнут/Не достигнут/Текущий показатель
20.	Информация о достижении критерия базового уровня "Наличие элементов системы информирования в медицинской организации"	Достигнут/Не достигнут/Текущий показатель
21.	Информация о достижении критерия базового уровня "Доля посещений плановых пациентов на амбулаторный прием врача по предварительной записи"	Достигнут/Не достигнут/Текущий показатель
22.	Информация о достижении критерия базового уровня "Доля посещений плановых пациентов на амбулаторный прием врача по установленному времени"	Достигнут/Не достигнут/Текущий показатель
23.	Информация о достижении критерия базового уровня "Доля записей на прием к врачу, произведенных без посещения регистратуры"	Достигнут/Не достигнут/Текущий показатель
24.	Информация о достижении критерия базового уровня "Количество посещений при выполнении профилактического осмотра и (или) первого этапа диспансеризации взрослого населения"	Достигнут/Не достигнут/Текущий показатель (организация отделения/ кабинета профилактики, наличие предварительной записи и/или выделенного времени приема)
25.	Информация о реализации 5 проектов по улучшению с использованием методов бережливого производства в соответствии с Планом мероприятий по достижению целевого состояния проектов	Наименование проекта по улучшению, информация о выполненных мероприятиях, в случае отставания от графика отобразить причины невыполнения
26.	Информация о выполнении ремонтных работ (с приложением фото), включая мероприятия по закупке мебели и навигации

ФИО исполнителя, телефон