Приложение N 3. Акт проверки органом местного самоуправления

Приложение N 3

к Положению

Администрация муниципального образования

_________________________ (место составления акта)

"__" _____________ 20__ г. (дата составления акта)

__________________________

       (время составления акта)

Акт
проверки органом местного самоуправления N __________

По адресу/адресам: ______________________________________

                           (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________

___________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________ проверка в отношении:

                  (плановая/внеплановая)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование подведомственной организации, фамилия, имя, отчество

                    и должность руководителя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____ 20___ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин. Продолжительность _____

"___" ____ 20___ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин. Продолжительность _____

Общая продолжительность проверки: ________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________

___________________________________________________________

            (наименование орган местного самоуправления)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

специалистов по труду указываются фамилии, имена, отчества и должности

                           специалистов)

При проведении проверки присутствовали: ___________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность руководителя или уполномоченного

        им должностного лица присутствовавшего при проведении

                       мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проведения проверки:

Прилагаемые к акту документы: _____________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________

___________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ______________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя подведомственной

       организации или уполномоченного им должностного лица)

________________ (подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________

___________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)