Приложение N 2. Акт осмотра разукомплектованного, поврежденного и (или) брошенного транспортного средства

Приложение N 2
к Порядку проведения мероприятий в отношении
разукомплектованных, поврежденных и брошенных
транспортных средств, находящихся на территории
ЗАТО г. Североморск

АКТ N ____
осмотра разукомплектованного, поврежденного и (или) брошенного транспортного средства

___________________                          ____________________________

(место составления)                              (дата составления)

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность муниципального служащего)

с участием: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с поступлением __________________________________________________

                         (вид обращения (информации) о факте нахождения

                                   транспортного средства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(от кого поступило обращение (информация), дата, регистрационный номер)

произведен осмотр разукомплектованного, поврежденного и (или)  брошенного

транспортного средства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(марка, модель, государственный регистрационный номер, идентификационный

                          номер кузова)

находящегося ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место нахождения транспортного средства)

принадлежащего __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., место жительства, контактные данные собственника (владельца)

                     транспортного средства)

     В ходе осмотра транспортного средства установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (описание фактического состояния транспортного средства)

     В результате осмотра установлено:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вывод о подтверждении либо о не подтверждении факта выявления

  разукомплектованного, поврежденного и(или) брошенного) транспортного

                              средства)

     В  ходе   проведения   осмотра   производилось   фотографирование  с

применением

_________________________________________________________________________

(техническое средство, с помощью которого производилось фотографирование)

К акту осмотра прилагается фототаблица на ____ листах.

Подпись уполномоченного лица, составившего акт:

     ___________            _______________________

      (подпись)               (инициалы, фамилия)

Подписи участвующих лиц:

     ___________            _______________________

      (подпись)               (инициалы, фамилия)

     ___________            _______________________

      (подпись)               (инициалы, фамилия)

     ___________            _______________________

      (подпись)               (инициалы, фамилия)

С актом осмотра ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

    (собственник (владелец) транспортного средства (если установлен))

"___ "___________ 20___ г.               _____________________

                                                (подпись)

Отметка об отказе в ознакомлении с актом осмотра: _______________________

_________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного лица, составившего акт:

     ___________            _______________________

      (подпись)               (инициалы, фамилия)