Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 12 марта 2020 года N 151

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли для погребения"

План-схема
участка земли для погребения

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (дом. адрес, телефон)

Ф.И.О. покойного ___________________________________________________

Наименование муниципального кладбища городского округа Самара ______

____________________________________________________________________

Номер линии, участка, квартала (если имеется) ______________________

Номер участка _______________

Регистрационный номер могилы _______________________

Размер предоставляемого участка земли для погребения _______________

Дата захоронения _________________

Отметка о наличии практической возможности погребения ______________

Место для заполнения план-схемы

Место нового захоронения обозначается - Х

Место существующего захоронения обозначается - О

План-схему составил ________________________________________________

                      (Ф.И.О. сотрудника муниципального казенного

                     учреждения городского округа Самара "Ритуал")

Заявитель __________________________________________________________

                               (подпись)