Приложение N 2. Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на новую коронавирусную инфекцию

Приложение N 2 к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 марта N 348-п

                              Форма

     направления на проведение лабораторного обследования пациентов

                 на новую коронавирусную инфекцию

                              (направление оформляется в 2-х экземплярах)

Штамп учреждения	Название лаборатории___________ Адрес, телефон_________________	Штамп учреждения	Название лаборатории___________ Адрес, телефон_________________
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию Регистрационный N ___________________________ Ф.И.О._________________________________________ Пол (м; ж) ________ Дата, мес., год рож.____________ Адрес _________________________________________ Прибыл из-за рубежа______ дата ____________страна Диагноз________________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Состояние тяжести:______________________________ Атипичное течение_________________________ Из группового очага _____________________ Название ЛПУ_________________________________ дата вакцинация против гриппа___________ название вакцины________________серия __________ Дата взятия материала "___"_____________ 20__г. Вид клинического материала: Мазки из носоглотки Мазки из ротоглотки Мокрота Сыворотка крови Моча Бронхоальвеолярный лаваж Секционный материал Врач (ФИО)_____________________тел.__________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время_______ дата "___" _________ 20__г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую коронавирусную инфекцию		НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию Регистрационный N ________________________ Ф.И.О.____________________________________________ Пол (м; ж) ________ Дата, мес., год рож._______________ Адрес____________________________________________ Прибыл из-за рубежа______ дата ____________страна Диагноз_________________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Состояние тяжести:______________________________ Атипичное течение_________________________ Из группового очага _____________________ Название ЛПУ ___________________________________ дата вакцинация против гриппа___________ название вакцины________________серия __________ Дата взятия материала "___" ________________20__г. Вид клинического материала: Мазки из носоглотки Мазки из ротоглотки Мокрота Сыворотка крови Моча Бронхоальвеолярный лаваж Секционный материал Врач (ФИО)________________________тел.__________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время_______ дата "___" _________ 20__г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую коронавирусную инфекцию