Приложение 5. Согласие субъекта персональных данных па обработку своих персональных данных

Приложение 5
к приказу Главного управления
от 10 июня 2015 г. N 434

                                                  (наименование ЛПУ)

                                              (место нахождения ЛПУ)

Согласие N __________

субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Настоящее  согласие оформляется в соответствии с  требованиями ст. 9

федерального  закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных

данных".

Ф.И.О. (полностью):_________________________________________________

Адрес:______________________________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (номер документа,

сведения о дате выдачи и органе, выдавшем документ):

Настоящим  предоставляю  согласие   Операторам  на  обработку  своих

персональных  данных,  а  именно - фамилия,  имя,  отчество,  адрес,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность. СНИЛС. полис ОМС

и другие данные.

Перечень  действий  (операций) с персональными  данными  (обработка)

определяется  согласно ст. 3 федерального закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных": сбор,  систематизация, накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,    изменение),   использование,

распространение (и том числе передача), обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных   данных.  Обработка  персональных  данных

Операторами возможна как с использованием средств автоматизации, так

и без использования таких средств.

Распространение  (передача) персональных данных может  производиться

между  Операторами, а также между  Операторами и  третьими  лицами в

целях исполнения заключенных ими соглашении.

Мне известно, что настоящее согласие на обработку персональных данных

может  быть мною отозвано путем  направления письменных  заявлений в

адреса Операторов.

Настоящее согласие действует  на срок моего пребывания в федеральном

регистре   лиц,    страдающих    жизнеугрожающими   и   хроническими

прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями.

Дата:"___________" 2015 г. ________________________ (личная подпись)

Адрес оператора:

Главное   управление   Алтайского    края   по   здравоохранению   и

фармацевтической   деятельности - пр. Красноармейский 95а,    индекс

656031.