Приложение 2. Направление на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 10 июня 2015 г. N 434

___________________________

(наименование медицинской

        организации)

___________________________

         (адрес)

код медицинской организации по ОКПО, по ОГРН

Направление

на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

____________________________________________________________________

                 (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении:____________________________________

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Пол:

м

ж

5. Адрес места жительства:__________________________________________

____________________________________________________________________

6. Код    территории   адреса    места   жительства    больного   по

Общероссийскому    классификатору    административно-территориальных

образований:

7. Сведения   об   инвалидности:  ребенок-инвалид - 1, 1 группа - 2,

II группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

____________________________________________________________________

8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

____________________________________________________________________

                            (наименование)

серия _______номер __________ виден "_____" ___________ _____года

____________________________________________________________________

(кем выдан)

9. Серия и номер ОМС:

10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис

ОМС* _______________________________________________________________

11. Страховой  номер   индивидуального  лицевого  счета   и  системе

осязательного пенсионного страхования (при наличии):

-

-

-

12. Диагноз заболевания (состояние):

____________________________________________________________________

13. Код заболевания по МКБ**:

14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые

установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень***,__________

____________________________________________________________________

15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на

получение  государственной   социальной  помощи  в   соответствии  с

Федеральным законом "О государственной социальной помощи": да нет

                           (нужное подчеркнуть)

16. Сведения  о  выписке лекарственных препаратов  для  медицинского

применения  для  лечения  заболевания,  включенного  в  Перечень***,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Сведения  об отпуске  лекарственных препаратов для  медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень***,______

____________________________________________________________________

Врач, выдавший направление_______________________ __________________

                         (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

Руководитель медицинской организации:____________________ __________

                                 (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

Дата выдачи направления:

число

месяц

год

М.П.