Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи в связи с пожаром

Приложение N 1
к административному регламенту

                                   Главе Кировской районной администрации

                                   от____________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                   _____________________________________,

                                   зарегистрированного по адресу:________

                                   _____________________________________,

                                   тел.:________________________________,

                                   паспорт:______________________________

                                            (серия, N, когда и кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                           действующий по доверенности от

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                             Заявление

     Прошу Вас оказать материальную   помощь    в   связи    с   пожаром,

произошедшим ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я _______________ на предоставление документов указанных в разделе 6

самостоятельно (Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг").

     Я согласен (согласна)  на  обработку   моих   персональных   данных,

указанных в настоящем Заявлении,    сотрудниками    Кировской    районной

администрации.

________________________________________________________

     _______________________                        _____________________