Приложение 1

Приложение 1
к приказу Главного Управления
от 28 мая 2014 г. N 476

Паспорт

здоровья работника N ___________

                    "____"______________20______г.

                         (дата оформления)

Наименование   медицинской   организации,  которая  провела   данный

периодический медицинский осмотр____________________________________

адрес медицинской организации_______________________________________

Код ОГРН____________________________________________________________

1. Фамилия__________________________________________________________

Имя_________________________ Отчество_______________________________

2. Пол: М Ж 3. Дата рождения________________________________________

                                          (число, месяц, год)

4. Паспорт: серия _______номер_________дата выдачи__________________

                                   (число, месяц, год)

кем выдан___________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон_____________________________________________________________

6. Номер страхового

полиса ОМС

7. Наименование работодателя:_______________________________________

7.1. Форма собственности организации (предприятия):_________________

7.2. Вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД:__________

7.3. Наименование   структурного  подразделения   работодателя  (при

наличии), в котором будет занято  лицо, поступающее на работу (занят

работник),  наименование  должности  (профессии)  или  вида  работы:

____________________________________________________________________

8.

Наименование производственного фактора и (или) вида работы с указанием класса и подкласса условий труда	Стаж контакта с ними

9 Медицинская  организация,   к  которой  прикреплен   работник  для

постоянного    наблюдения     (наименование,    фактический    адрес

местонахождения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Заключения врачей-специалистов, принимавших участие в проведении

предварительного или периодического  медицинского осмотра работника,

результаты лабораторных и  инструментальных исследований, заключения

по  результатам  предварительного  или  периодического  медицинского

осмотра:

NN п/п	Осмотры. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.	Дата выполнения	Диагноз Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)

** Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ