Приложение 2

Приложение 2
к приказу Главного Управления
от 28 мая 2014 г. N 476

Наименование   медицинской   организации,  которая   провела  данный

периодический медицинский осмотр ___________________________________

адрес медицинской организации_______________________________________

Код ОГРН____________________________________________________________

Заключительный акт

от "_____" _________20_____г.

По  результатам  проведенного  периодического  медицинского  осмотра

(обследования) работников___________________________________________

                      (наименование организации (предприятия), цеха)

за 20_____г. составлен заключительный акт:

1. Общая  численность  работников  организации  (предприятия),  цеха

(информация предоставляется работодателем):

Всего
в том числе женщин
Работники в возрасте до 18 лет
Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

2. Численность  работников  организации  (предприятия),  занятых  на

тяжелых работах  и на работах с вредными и (или)  опасными условиями

труда (т.е. работающие с факторами по приложению N 1 к приказу N 302н

от 12.04.2011) (информация предоставляется работодателем):

Всего
в том числе женщин
Работники в возрасте до 18 лет
Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

3. Численность  работников  организации  (предприятия),  занятых  на

работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических

медицинских  осмотров  (т.е. работающие по приложению N 2  к приказу

N 302н от 12.04.2011) (информация предоставляется работодателем):

Всего
в том числе женщин
Работники в возрасте до 18 лет
Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

4. Численность   работников  организации  (предприятия),  подлежащих

периодическому  медицинскому   осмотру  (информация  предоставляется

работодателем):

Всего
в том числе женщин
Работники в возрасте до 18 лет
Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

5. Численность   работников  организации   (предприятия),  прошедших

периодический медицинский осмотр:

Всего
в том числе женщин
Работники в возрасте до 18 лет
Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

6. Процент охвата периодическим медицинским осмотром:

Всего
в том числе женщин
Работники в возрасте до 18 лет
Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

7. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр:

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Медицинские противопоказания выявлены/не выявлены

8. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр

Всего
в том числе женщин
Работники в возрасте до 18 лет
Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

9. Список  работников,  не  завершивших   периодический  медицинский

осмотр:

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Возраст	Подразделение предприятия

10. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр

Всего
в том числе женщин
Работники в возрасте до 18 лет
Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности

11. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Возраст	Подразделение предприятия

12. Заключение  по результатам данного  периодического  медицинского

осмотра (обследования)

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего
Численность лиц, не имеющих медицинские противопоказания к работе.
Численность лиц имеющих временные медицинские противопоказания к работе.
Численность лиц имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе.
Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

13. Список    лиц   с   установленным    предварительным   диагнозом

профессионального заболевания

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия (должность)	Производственные факторы и работы (перечислить согласно направлению)

14. Выявлено впервые хронических соматических заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

15. Выявлено впервые профессиональных заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ- 10	Количество работников (всего)

16. Результаты  выполнения рекомендаций предыдущего  заключительного

акта    от  "____"________20____г. по    результатам    проведенного

периодического   медицинского  осмотра   (обследования)   работников

(информация предоставляется работодателем).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных

мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия т.п. :

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель

врачебной комиссии: _________________________ ______________   М.П. 

                      (Ф.И.О., должность)       (подпись)