Приложение 4. Решение о назначении дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

муниципальной услуги "Предоставление

дополнительных мер социальной

поддержки и социальной помощи

отдельным категориям граждан"

Комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Решение N __ от __.__.20__ г.
о назначении дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан

Решение Ставропольской городской Думы N __ от __.__.20__ г.

Заявка N _____ от __.__.20__

(дата обращения __.__.20__)

Назначить

Фамилия, имя, отчество: ___________________________________

Адрес места проживания (места пребывания, места фактического проживания): ________________________________________________

___________________________________________________________

Способ выплаты:

Ф.И.О., дата рождения	Вид подуслуги	Начало выплаты	Окончание выплаты	Сумма
		__.__.20__	__.__.20__

Расчет произвел _____________

подпись _________

/расшифровка подписи/

Расчет проверил _____________

подпись _________

/расшифровка подписи/

Руководитель _______________

подпись _________

/расшифровка подписи/

Печать