Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

муниципальной услуги "Предоставление

дополнительных мер социальной

поддержки и социальной помощи

отдельным категориям граждан"

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, фамилия, имя и отчество _____________________________

                                 (субъект персональных данных)

______________________ дата рождения _______________________

Адрес регистрации ______________________________________

__________________________________ дата прописки ____________

Предъявленный документ ___________ серия __ N ________ выдан "__" _______ г. кем ____________________________________

2.* Я, фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________

__________________________________________________________

          (представитель субъекта персональных данных)

____________________________ дата рождения _________________

Адрес регистрации ______________________________________

________________________________ дата прописки ______________

Предъявленный документ ____________ серия ____ N __________ выдан "__" _________ г. кем ___________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

Серия ______ Номер ___________ Дата выдачи ______________

Кем выдан _____________________________________________

* заполняется при получении согласия от представителя субъекта персональных данных

3. Даю согласие ________________________________________

__________________________________________________________

                      (наименование органа соцзащиты)

на обработку моих персональных данных.

4. Цель обработки персональных данных - предоставление муниципальной услуги "Предоставление дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан".

5. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, пол, возраст, адрес, гражданство, сведения об образовании, контактная информация (домашний(е) адрес(а), номера домашнего и мобильного телефонов, паспортные данные, сведения о семейном положении, любые иные данные, которые могут потребоваться Оператору в связи с осуществлением целей, указанных в п. 4 настоящего документа (далее - "Персональные данные").

6. Перечень действий с персональными данными - обработка Персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Заявитель уведомлен об ответственности за достоверность представленных сведений.

7. Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых законодательством Российской Федерации (Ставропольского края).

8. Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" ____________ 20___ г.

_____________________ (Ф.И.О.)