Приложение. Заявление на согласование нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых при добыче, технологически связанных с принятой схемой и технологией разработки месторождения, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Приложение
к административному регламенту
департамента агропромышленного комплекса и
воспроизводства окружающей среды
Белгородской области предоставления
государственной услуги "Согласование нормативов потерь
общераспространенных полезных ископаемых при добыче,
технологически связанных с принятой схемой
и технологией разработки месторождения,
превышающих по величине нормативы, утвержденные
в составе проектной документации"

                                    Заместителю Губернатора области -

                                начальнику департамента агропромышленного

                                 комплекса и воспроизводства окружающей

                                       среды Белгородской области

                                                 Ф.И.О.

                               Заявление

         на согласование нормативов потерь общераспространенных

        полезных ископаемых при добыче, технологически связанных

        с принятой схемой и технологией разработки месторождения,

             превышающих по величине нормативы, утвержденные

                     в составе проектной документации

    Заявитель ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование заявителя,

              включая организационно-правовую форму, ИНН)

юридический          и          почтовый          адрес,         телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

    руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит согласовать нормативы потерь _____________________________________

                                         (вид полезного ископаемого)

при  добыче  технологически  связанных  с  принятой  схемой и технологией

разработки месторождения, превышающих по величине нормативы, утвержденные

в  составе  проектной  документации  на ____________ год на месторождении

(участке недр) ______________________ по лицензии _______________________

                  (наименование)

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты лицензии, дата выдачи)

в размере ______%.

Перечень прилагаемых документов:

    1. _________________________________________________________________.

    2. _________________________________________________________________.

    3. _________________________________________________________________.

_______________________   __________________________   __________________

(подпись заявителя или      (расшифровка подписи)           (дата)

 уполномоченного лица)