Приложение N 1 Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 В ______________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                _________________________________________

                                              муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

     (собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники

                                помещения

_________________________________________________________________________

 в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

                      лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________________

    один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для физических лиц указываются:  фамилия,   имя,   отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для        юридических        лиц        указываются:       наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                              образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования  помещения в

качестве

         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                          реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20__г.

по "___" ___________ 20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ________ часов

в _______________________ дни.

     (выходные/рабочие)

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в  установленные  сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону ___________________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ___________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ___________________________________________________________________
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
		почтой на адрес ________
		в форме электронного сообщения на адрес ____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
			Почтой на адрес: ___________________________	При личном обращении
					В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переводимое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в  котором  находится  переводимое  помещение,

на _____ листах;

5) (в случае, если переустройство и (или)  перепланировка  требуются  для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения) подготовленный и оформленный в  установленном  порядке  проект

переустройства   и   (или)    перепланировки    переводимого    помещения

на ____ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г.________________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

личном приеме)

Документы представлены на приеме       "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления    _____________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г.

                                     N  __________________

Расписку получил                       "___" ___________ 20__ г.

                                        ____________________

                                         (подпись заявителя)

____________________

(должность,

______________________________                   ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)

*  заполняется  в  случае  направления  заявления  посредством  почтового

отправления