Приложение N 1. Заявление об определении размера дохода

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях признания нуждающимися
в предоставлении жилого помещения
по договору социального найма в соответствии
с Жилищным кодексом Российской Федерации"

                          В администрацию Озерского городского округа

                          от ________________________________________

                                          Ф.И.О. Заявителя

                          ___________________________________________

                                (адрес по данным о регистрации)

                          паспорт ___________________________________

                                   (серия, номер, когда и кем выдан)

                          электр. адрес: ____________________________

                          конт. телефоны ____________________________

                               Заявление

     Прошу определить размер дохода, приходящегося  на каждого  члена

моей семьи,  и  стоимость  имущества,  находящегося  в  собственности

членов моей семьи и подлежащего налогообложению, для признания меня и

членов моей  семьи малоимущими в целях предоставления нам по договору

социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.

     Семья состоит из _____ человек, проживающих совместно со  мной и

ведущих общее хозяйство:

N  п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

     Для определения размера дохода и стоимости имущества представляю

сведения  о  величине доходов, учитываемых в целях  признания  меня и

членов моей  семьи  малоимущими  для  предоставления  нам по договору

социального  найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, и

имуществе,   принадлежащем   мне   и   членам  моей  семьи  на  праве

собственности  и  подлежащем  налогообложению,  за  расчетный  период

с "___" _____ 20__ г. по "____" ________ 20__ г.

     К заявлению прилагаются документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю отсутствие  других  источников  доходов  и

имущества,   принадлежащего   мне   и  членам  моей  семьи  на  праве

собственности.

     Я   и   члены  моей  семьи  предупреждены  об   ответственности,

предусмотренной  законодательством,  за  представление  недостоверных

сведений.

     Я  (мы)   предупрежден(ы),  что  в  случае  принятия  решения  о

признании меня (нас) малоимущим(и)  в целях,  установленных  Жилищным

кодексом Российской Федерации и нуждающимся  (нуждающимися)  в  жилых

помещениях, предоставляемых по  договору социального  найма,  я  (мы)

буду(ем)  обязан(ы)  при  изменении  указанных в заявлении  сведений,

проинформировать администрацию Озерского городского округа не позднее

10 дней со дня возникновения таких изменений.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в

том  числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)

сведений,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых  документах,

с целью выдачи информации.

     Мне(нам) известно, что данное согласие может быть отозвано  мною

в письменной форме.

     При получении информации через представителя: прилагаю следующие

документы:   заверенную  в  установленном  порядке  доверенность   на

представление интересов _____________________________________________

Подпись заявителя _______________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________ (И.О. Фамилия)     _______________ (И.О. Фамилия)

___________________ (И.О. Фамилия)     _______________ (И.О. Фамилия)

"____" ___________20____г.