Приложение N 4. Заявлений о предоставлении социальной выплаты для проведения капитального ремонта поврежденного в результате паводка жилого помещения

Приложение N 4
к приказу Главного управления
от 22 июня 2015 г. N 478

                                       В____________________________

                                       (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                                       от   собственника(ов)  жилого

                                       помещения

                                       _____________________________

                                       (адрес поврежденного жилого

                                                 помещения)

                                       ФИО ________________________,

                                       проживающий(ая) по адресу:___

                                         ___________________________

                                       ФИО ________________________,

                                       проживающий(ая) по адресу:___

                                       _____________________________

                                       ФИО ________________________,

                                       проживающий(ая) по адресу:___

                                       _____________________________

                                       контактный телефон___________

Заявление

о предоставлении социальной выплаты для проведения капитального ремонта поврежденного в результате паводка жилого помещения

Вх. рег. N ____________

Дата ____________20____г.

Прошу/Просим (нужное подчеркнуть) предоставить социальную выплату для

проведения капитального ремонта  жилого помещения, расположенного по

адресу:

___________________________________________________________________,

находящегося  в моей/нашей  (нужное  подчеркнуть)  собственности  по

настоящее время и поврежденного в  результате паводка, произошедшего

на территории Алтайского края.

Другого жилого помещения, пригодного для проживания, не имею(ем) /

имею(ем).

(нужное подчеркнуть)

Если такое жилого помещения  имеется - указать адрес и сведения было

ли оно повреждено в результате паводка в мае-июне 2014 года:

____________________________________________________________________

а) Социальную выплату перечислить мне как единственному собственнику

по реквизитам:

ФИО получателя____________________________________________________ Банковские реквизиты:______________________________________________________________

б) Социальную выплату перечислить каждому собственнику пропорционально доле в праве собственности по следующим реквизитам:

1. ФИО получателя_________________________________________________ Банковские реквизиты:______________________________________________________________

2. ФИО получателя_________________________________________________ Банковские реквизиты:_____________________________________________

3, ФИО получателя_________________________________________________ Банковские реквизиты:_____________________________________________

в) Социальные выплаты, определенные каждому Собственнику, перечислить общей суммой одному собственнику с моего/нашего (нужное подчеркнуть) согласия по реквизитам:

ФИО получателя____________________________________________________ Банковские реквизиты:_____________________________________________

Подписи  собственников, давших согласие  на перечисление  социальной

выплаты общей суммой:

____________________ ______________________ ________________________

В соответствии со ст. 9 Федерального  закона "О персональных данных"

даем  согласие  на  автоматизированную,  а  также без  использования

средств автоматизации  обработку представленных персональных данных,

необходимых для получения социальной выплаты.

С  условиями  использования  социальной  выплаты   ознакомлен(ы),  и

обязуюсь(емся) их выполнить, а  и