Приложение N 1. Заявление о включении в список на предоставление выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта жилого помещения, поврежденного в результате паводка

Приложение N 1
к приказу Главного управления
от 22 июня 2015 г. N 478

                                           В________________________

                                              (наименование органа

                                            местного самоуправления)

                                           от_______________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                           _________________________

                                           _________________________

                                             (адрес поврежденного

                                                жилого помещения)

                                           _________________________

                                                    (телефон)

Заявление

о включении в список на предоставление выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта жилого помещения, поврежденного в результате паводка

Прошу включить меня, ______________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ___________, место рождения __________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________, серия ________,

номер ________________________, выдан (кем) ________________________,

(когда) "___" ________ ____г., зарегистрирован(а) по адресу:________

____________________________________________________________________

     (полный адрес местонахождения поврежденного жилого помещения,

           реквизиты правоустанавливающих документов на него),

дата регистрации:___________________________________________________

в  список граждан, жилые помещения  которых повреждены в  результате

чрезвычайной ситуации, обусловленной паводком в мае-июне 2014 года.

Общая  площадь  жилого помещения _________ кв.  метров, в том  числе

подлежащая капитальному ремонту _____________ кв. метров.

Перечисление   выплаты  денежных   средств  на   капитальный  ремонт

поврежденного жилого помещения прошу  перечислить на банковский счет

____________________________________________________________________

            (реквизиты банковского счета для перечисления)

Я, _______________________________________________ , даю согласие на

обработку в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации обработку представленных мною

персональных  данных,  необходимых  для получения мер  поддержки  на

проведение капитального ремонта поврежденного жилого помещения.

______________________________________ _______________ _____________

              (Ф.И.О.)                    (подпись)        (дата)