Приложение N 10. Отчет о проведенном капитальном ремонте жилого помещения, поврежденного в результате паводка в мае-июне 2014 года на территории Алтайского края

Приложение N 10
к приказу Главного управления
от 22 июня 2015 г. N 478

                                       В____________________________

                                       (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                                       от   собственника(ов)  жилого

                                       помещения

                                       _____________________________

                                       (адрес поврежденного жилого

                                                 помещения)

                                       ФИО ________________________,

                                       проживающий(ая) по адресу:___

                                         ___________________________

                                       ФИО ________________________,

                                       проживающий(ая) по адресу:___

                                       _____________________________

                                       ФИО ________________________,

                                       проживающий(ая) по адресу:___

                                       _____________________________

                                       контактный телефон___________

Отчет

о проведенном капитальном ремонте жилого помещения, поврежденного в результате паводка в мае-июне 2014 года на территории Алтайского края

Дата сдачи отчета в орган местного самоуправления ________20 ___г.

Адрес поврежденного жилого помещения______________________________ Сумма полученной социальной выплаты на капитальный ремонт __рублей (_____________________________________________________________). (сумма прописью) Дата получения социальной выплаты _____________________20______ г.

Выполненные работы по капитальному ремонту поврежденного жилого помещения: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ на общую сумму _____________________________________________рублей

Собственник(и): ФИО ____________________ подпись____________________

                ФИО ____________________ подпись____________________

                ФИО ____________________ подпись____________________