Приложение N 2. Акт обследования поврежденного индивидуального жилого дома в результате паводка в мае-июне 2014 года на территории Алтайского края

Приложение N 2
к приказу Главного управления
от 22 июня 2015 г. N 478

       Согласовано                                 Утверждаю

Руководитель управления (отдела)        Руководитель органа местного

по делам ГОЧС местного                  самоуправления

самоуправления

________________________________        ____________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)          (подпись, фамилия, имя,

                                                    отчество)

"_____"__________20____г.               "______"___________20_____г.

              МП                                        МП

Акт

обследования поврежденного индивидуального жилого дома

в результате паводка в мае-июне 2014 года на территории Алтайского края

____________________________________________________________________

                             адрес дома

Собственник дома
Год постройки дома
Балансовая стоимость объекта
Остаточная стоимость объекта
Степень повреждения
Сумма ущерба
Общая площадь дома (кв. метров)
в том числе общая площадь дома, требующая ремонта (кв. метров)

         Характеристика объекта по конструктивным элементам

____________________________________________________________________

        Характеристика повреждений по конструктивным элементам

____________________________________________________________________

  Заключение межведомственной комиссии по результатам об следования

          дома о необходимости проведения капитального ремонта

____________________________________________________________________

                        Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

______________    _______________________    __________    _________

  (должность)    (фамилия, имя, отчее -во)   (подпись)       (дата)

                          Члены комиссии:

______________    _______________________    __________    _________

  (должность)     (фамилия, имя, отчество)    (подпись)     (дата)

______________    _______________________    __________    _________

  (должность)     (фамилия, имя, отчество)    (подпись)     (дата)

______________    _______________________    __________    _________

  (должность)     (фамилия, имя, отчество)    (подпись)     (дата)

______________    _______________________    __________    _________

  (должность)     (фамилия, имя, отчество)    (подпись)     (дата)

Ознакомлен собственник дома:____________________ _____________.

                                   (Ф.И.О.)        (подпись)