Приложение 5

Приложение 5
к приказу Главного управления
от 18 ноября 2014 г. N 835

                                             В Главное управление

                                             Алтайского края по

                                             здравоохранению

                                             и фармацевтической

                                             деятельности

                                      Полное наименование лицензиата

                                      ______________________________

                                      ______________________________

Исх. N ___________________

от "___" ________ 20 __ г.

Заявление

о предоставлении дубликата (или копии лицензии)

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                         предпринимателя)

ОГРН ____________________________ ИНН ______________________________

просит предоставить дубликат или копию лицензии (нужное подчеркнуть)

на осуществление

____________________________________________________________________

                  (указать вид деятельности)

____________________________________________________________________

                 (номер лицензии, дата выдачи)

____________________________________________________________________

     (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление дубликата лицензии:

дата _________________

номер ________________

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

_____________ ______________________

(подпись)          (Ф.И.О.) М.П.