Решение Совета Кинешемского муниципального района Ивановской области от 26 октября 2018 г. N 60 "Об утверждении Положения о порядке предоставления жилых помещений специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района Ивановской области" (с изменениями и дополнениями)

Решение Совета Кинешемского муниципального района Ивановской области
от 26 октября 2018 г. N 60
"Об утверждении Положения о порядке предоставления жилых помещений специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района Ивановской области"

Принято

Советом Кинешемского муниципального района

25 октября 2018 года

В соответствии со статьей 51 Федерального закона от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", руководствуясь статьями 9, 12, 26 и 50 Устава Кинешемского муниципального района Ивановской области, Совет Кинешемского муниципального района решил:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке предоставления жилых помещений специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района Ивановской области.

2. Признать утратившими силу:

а) решение Совета Кинешемского муниципального района от 29.10.2012 N 71(231) "О служебных жилых помещениях специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района";

б) решение Совета Кинешемского муниципального района от 01.04.2013 N 18 "О внесении изменения в Положение о порядке предоставления служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района";

в) пункт 2 изменений, которые вносятся в отдельные решения Совета Кинешемского муниципального района в связи с изменением структуры Администрации Кинешемского муниципального района, утвержденных решением Совета Кинешемского муниципального района от 01.09.2014 N 46;

г) пункт 2 изменений, которые вносятся в некоторые решения Совета Кинешемского муниципального района по вопросам управления имуществом Кинешемского муниципального района, утвержденных решением Совета Кинешемского муниципального района от 02.10.2017 N 73.

3. Настоящее решение подлежит официальному опубликованию в "Вестнике органов местного самоуправления Кинешемского муниципального района" и размещению на официальном сайте Кинешемского муниципального района, официальном сайте Совета Кинешемского муниципального района в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

4. Настоящее решение вступает в силу после его официального опубликования.

Глава

Кинешемского муниципального района

С.В. Герасимов

Утверждено
решением
Совета Кинешемского
муниципального района
от 26 октября 2018 года N 60

Положение
о порядке предоставления жилых помещений специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района Ивановской области

Общие положения

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Жилищным кодексом Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 42 "Об утверждении Правил отнесения жилого помещения к специализированному жилищному фонду и типовых договоров найма специализированных жилых помещений", постановлением Правительства Российской Федерации от 21.01.2006 N 25 "Об утверждении Правил пользования жилыми помещениями", Уставом Кинешемского муниципального района Ивановской области, а также нормативными правовыми актами органов местного самоуправления Кинешемского муниципального района Ивановской области.

2. Настоящий Положение определяет порядок учета специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района Ивановской области, основные требования по предоставлению гражданам жилых помещений специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района Ивановской области.

3. К жилым помещениям специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района Ивановской области (далее - специализированные жилые помещения, специализированный жилищный фонд) относятся:

служебные жилые помещения;

жилые помещения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

4. Использование жилого помещения в качестве специализированного допускается только после отнесения такого помещения к специализированному жилищному фонду.

5. Включение жилого помещения в специализированный жилищный фонд с отнесением к определенному виду специализированных жилых помещений, а также исключение его из указанного фонда осуществляется с соблюдением требований и в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 42 "Об утверждении Правил отнесения жилого помещения к специализированному жилищному фонду и типовых договоров найма специализированных жилых помещений" (далее - Правила отнесения жилого помещения к специализированному жилищному фонду), на основании постановления Администрации Кинешемского муниципального района, принятому по согласованию с Советом Кинешемского муниципального района.

6. Постановление Администрации Кинешемского муниципального района о включении (исключении) жилого помещения в специализированный жилищный фонд направляется комитетом по экономике и управлению имуществом Кинешемского муниципального района в Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Ивановской области в течение трех рабочих дней со дня принятия такого постановления.

7. Договор найма специализированного жилого помещения заключается Администрацией Кинешемского муниципального района в порядке, предусмотренном статьей 100 Жилищного кодекса Российской Федерации, с правом оформления регистрации по месту жительства.

8. Вселение нанимателя и членов его семьи в специализированное жилое помещение допускается только после заключения договора найма такого помещения.

Члены семьи нанимателя указываются в договоре найма специализированного жилого помещения.

9. Специализированные жилые помещения не подлежат отчуждению, передаче в аренду, внаем, кроме случаев передачи таких помещений по договорам найма в соответствии с требованиями настоящего Положения.

Наниматель специализированного жилого помещения не вправе осуществлять обмен занимаемого жилого помещения, а также передавать его в поднаем.

10. Расторжение договора найма специализированного жилого помещения осуществляется в порядке, предусмотренном статьей 101 Жилищного кодекса Российской Федерации.

11. Выселение граждан из специализированных жилых помещений осуществляется в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации.

12. Жилые помещения специализированного жилищного фонда подлежат учету в Реестре имущества Кинешемского муниципального района.

13. Журнал учета договоров найма специализированных жилых помещений ведется комитетом по экономике и управлению имуществом Кинешемского муниципального района.

Контроль за исполнением условий договора найма специализированного жилого помещения ведется отраслевым структурным подразделением Администрации Кинешемского муниципального района.

14. Осуществление строительства, приобретения, ремонта, содержания и обустройства специализированного жилого помещения до дня заключения договора найма специализированного жилого помещения является расходным обязательством Кинешемского муниципального района.

Предоставление служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда

15. Служебные жилые помещения специализированного жилищного фонда (далее - служебные жилые помещения) предназначены для проживания граждан в связи с характером их трудовых отношений с органом местного самоуправления Кинешемского муниципального района, муниципальным учреждением или муниципальным унитарным предприятием Кинешемского муниципального района.

16. Служебные жилые помещения предоставляются следующим категориям граждан:

а) лицам, замещающим муниципальные должности Кинешемского муниципального района;

б) лицам, замещающим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Кинешемского муниципального района;

в) лицам, связанным трудовыми отношениями с муниципальными учреждениями и муниципальными унитарными предприятиями Кинешемского муниципального района;

г) руководителям муниципальных учреждений и муниципальных унитарных предприятий Кинешемского муниципального района.

17. По решению Совета Кинешемского муниципального района, в порядке, установленном настоящим Положением, служебные жилые помещения могут предоставляться работникам учреждений здравоохранения Ивановской области по ходатайству Главы Кинешемского муниципального района.

18. Служебные жилые помещения предоставляются гражданам, не обеспеченным жилыми помещениями в населенном пункте Кинешемского муниципального района, в котором осуществляется их трудовая деятельность.

19. Служебные жилые помещения предоставляются гражданам в виде жилого дома, отдельной квартиры.

20. Самовольное переселение из одного служебного жилого помещения в другое, а также заселение лиц, не включенных в договор найма служебного жилого помещения, не допускается.

21. Решение о предоставлении гражданину служебного жилого помещения может быть принято только при наличии свободного служебного жилого помещения в специализированном жилищном фонде.

22. Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении гражданину служебного жилого помещения является мотивированное ходатайство руководителя органа местного самоуправления Кинешемского муниципального района (муниципального учреждения, муниципального унитарного предприятия Кинешемского муниципального района) о предоставлении служебного жилого помещения по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению, поданное на имя Главы Кинешемского муниципального района.

23. К ходатайству прилагаются следующие документы:

а) заявление гражданина (далее - заявитель) о предоставлении служебного жилого помещения по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению;

б) документ, удостоверяющий личность заявителя;

в) документы о наличии родственных отношений (копии паспортов членов семьи, свидетельств о рождении членов семьи, не достигших 14-летнего возраста, свидетельства о заключении брака, судебного решения о признании членом семьи и иных документов);

г) выписка из трудовой книжки;

д) копия контракта (трудового договора);

е) копии документов, подтверждающих избрание на муниципальную должность (лицам, замещающим муниципальные должности);

ж) справки Кинешемского отделения Ивановского филиала ФГУП "Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ" и Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Ивановской области на всех членов семьи о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности;

з) документ, на основании которого заявитель и члены его семьи используют жилое помещение, занимаемое на момент подачи заявления;

к) иные документы (при необходимости).

24. Ходатайство о предоставлении гражданину служебного жилого помещения рассматривается Главой Кинешемского муниципального района при наличии документов, указанных в пункте 23 настоящего Положения.

Решение о предоставлении гражданину служебного жилого помещения оформляется постановлением Администрации Кинешемского муниципального района.

25. Служебное жилое помещение предоставляется гражданину по договору найма служебного жилого помещения.

26. Договор найма служебного жилого помещения заключается в простой письменной форме согласно типовой форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 42 "Об утверждении Правил отнесения жилого помещения к специализированному жилищному фонду и типовых договоров найма специализированных жилых помещений".

К договору найма служебного жилого помещения составляется акт приема-передачи и технического состояния служебного жилого помещения по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению.

27. Договор найма служебного жилого помещения заключается на период трудовых отношений с органом местного самоуправления Кинешемского муниципального района, муниципальным учреждением или муниципальным унитарным предприятием Кинешемского муниципального района.

Копия договора найма служебного жилого помещения направляется работодателю.

Наниматели жилых помещений по договору найма служебного жилого помещения вносят плату за пользование жилым помещением (плату за наем) Администрации Кинешемского муниципального района.

28. Наниматели жилых помещений по договору найма служебного жилого помещения в многоквартирном доме, управление которым осуществляется управляющей организацией, вносят плату за содержание жилого помещения, а также плату за коммунальные услуги этой управляющей организации. Если размер вносимой нанимателем жилого помещения платы меньше, чем размер платы, установленный договором управления, оставшаяся часть платы вносится Администрацией Кинешемского муниципального района в согласованном с управляющей организацией порядке.

29. Договор найма служебного жилого помещения прекращается в связи с утратой (разрушением) такого жилого помещения или по иным основаниям, предусмотренным Жилищным кодексом Российской Федерации, а также в связи с прекращением трудовых отношений с органом местного самоуправления Кинешемского муниципального района, муниципальным учреждением или муниципальным унитарным предприятием Кинешемского муниципального района.

30. Администрация Кинешемского муниципального района вправе требовать у работодателей (юридических лиц), работникам которых предоставлены служебные жилые помещения, подтверждения факта продолжения или прекращения трудовых отношений с этими работниками.

31. Руководители органов местного самоуправления Кинешемского муниципального района, муниципальных учреждений, муниципальных унитарных предприятий Кинешемского муниципального района обязаны в день увольнения работника в письменной форме информировать Администрацию Кинешемского муниципального района о прекращении трудовых отношений с работником, которому предоставлялось служебное жилое помещение.

32. Договор найма служебного жилого помещения может быть расторгнут в судебном порядке по требованию Администрации Кинешемского муниципального района при неисполнении нанимателем и проживающими совместно с ним членами его семьи обязательств по договору найма служебного жилого помещения, а также в иных случаях, предусмотренных Жилищным кодексом Российской Федерации.

33. При расторжении (прекращении) договора найма служебного жилого помещения гражданин обязан сдать служебное жилое помещение Администрации Кинешемского муниципального района по акту приема-передачи и технического состояния служебного жилого помещения по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению в состоянии, пригодном для проживания, и представить документы, подтверждающие отсутствие задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.

34. В случаях расторжения или прекращения договора найма служебного жилого помещения гражданин и члены его семьи, совместно проживающие с ним, должны освободить служебное жилое помещение, которое они занимали по данному договору, в десятидневный срок. В случае отказа освободить такое жилое помещение указанные граждане подлежат выселению в судебном порядке без предоставления других жилых помещений, за исключением случаев, предусмотренных в части 2 статьи 103 Жилищного кодекса Российской Федерации.

35. Освободившиеся служебные жилые помещения повторно заселяются в установленном порядке.

36. Пользование жилым помещением по договору найма служебного жилого помещения осуществляется в соответствии с Правилами пользования жилыми помещениями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21.01.2006 N 25 "Об утверждении Правил пользования жилыми помещениями".

37. Права и обязанности нанимателя служебного жилого помещения и членов его семьи, а также права и обязанности Администрации Кинешемского муниципального района регламентируются договором найма служебного жилого помещения.

38. Решение о переводе служебного жилого помещения в неслужебное жилое помещение оформляется постановлением Администрации Кинешемского муниципального района по согласованию с Советом Кинешемского муниципального района.

39. Разрешить перевод служебного жилого помещения в неслужебное жилое помещение с заключением договора социального найма в пределах нормы предоставления жилого помещения следующим категориям граждан:

а) нанимателям служебных жилых помещений, стаж работы которых в органах местного самоуправления Кинешемского муниципального района, муниципальных учреждениях, муниципальных унитарных предприятиях Кинешемского муниципального района со дня заключения договора найма служебного жилого помещения составляет 12 лет;

б) нанимателям служебных жилых помещений, ставшим нетрудоспособными инвалидами вследствие трудового увечья по вине работодателя либо инвалидность которых наступила вследствие профессионального заболевания в связи с исполнением трудовых обязанностей.

Предоставление жилых помещений специализированного жилищного фонда детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

40. Специализированные жилые помещения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, предназначены для проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ивановской области.

41. Специализированные жилые помещения предоставляются гражданам, указанным в пункте 40 настоящего Положения, которые не являются нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений, а также гражданам, указанным в пункте 40 настоящего Положения, которые являются нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений, в случае, если их проживание в ранее занимаемых жилых помещениях признается невозможным.

42. Основанием для рассмотрения вопроса о предоставлении гражданину, указанному в пункте 40 настоящего Положения, специализированного жилого помещения являются поступившая в Администрацию Кинешемского муниципального района выписка из списка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, ведение которого осуществляет Департамент социальной защиты населения Ивановской области, и заявление соответствующего гражданина, поданное на имя Главы Кинешемского муниципального района, по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению.

К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя.

43. Указанные документы предоставляются заявителем лично в Администрацию Кинешемского муниципального района.

Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, предоставляется с подлинником для сверки.

44. Специализированное жилое помещение предоставляется гражданину, указанному в пункте 40 настоящего Положения, по договору найма специализированного жилого помещения в виде благоустроенных жилого дома, квартиры по нормам предоставления площади жилого помещения по договору социального найма.

Договор найма специализированного жилого помещения заключается в простой письменной форме согласно типовой форме, утвержденной постановлением Правительства российской Федерации от 28.06.2013 N 548 "Об утверждении типового договора найма жилого помещения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

45. К договору найма специализированного жилого помещения составляется акт приема-передачи и технического состояния специализированного жилого помещения по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению.

46. Срок действия договора найма специализированного жилого помещения, предоставляемого в соответствии с пунктами 41 - 45 настоящего Положения, составляет пять лет.

47. Договор найма специализированного жилого помещения, указанный в пункте 44 настоящего Положения, прекращается в связи с утратой (разрушением) такого жилого помещения.

47. Лица, которым предоставлено специализированное жилое помещение, вносят плату за пользование жилым помещением (плату за наем) Администрации Кинешемского муниципального района.

48. Лица, которым предоставлено специализированное жилое помещение в порядке, установленном пунктами 41 - 45 настоящего Положения, - наниматели специализированных жилых помещений в многоквартирном доме, управление которым осуществляется управляющей организацией, вносят плату за содержание жилого помещения, а также плату за коммунальные услуги этой управляющей организации. Если размер вносимой нанимателем жилого помещения платы меньше, чем размер платы, установленный договором управления, оставшаяся часть платы вносится Администрацией Кинешемского муниципального района в согласованном с управляющей организацией порядке.

49. В случае выявления обстоятельств, свидетельствующих о необходимости оказания лицам, указанным в пункте 40 настоящего Положения содействия в преодолении трудной жизненной ситуации, договор найма специализированного жилого помещения может быть заключен на новый пятилетний срок неоднократно по решению Главы Кинешемского муниципального района. Порядок выявления этих обстоятельств устанавливается статье 8.9 Закона Ивановской области от 14.03.1997 N 7-ОЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Ивановской области".

50. По окончании срока действия договора найма специализированного жилого помещения и при отсутствии обстоятельств, свидетельствующих о необходимости оказания лицам, указанным в пункте 40 настоящего Положения, содействия в преодолении трудной жизненной ситуации, Администрация Кинешемского муниципального района по согласованию с Советом Кинешемского муниципального района обязана принять решение об исключении жилого помещения из специализированного жилищного фонда и заключить с лицом, указанным в пункте 40 настоящего Положения, договор социального найма в отношении этого жилого помещения в порядке, установленном Законом Ивановской области от 17.05.2006 N 50-ОЗ "О порядке ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, и предоставления таким гражданам жилых помещений по договорам социального найма на территории Ивановской области".

51. Информация о предоставлении дополнительных гарантий по социальной поддержке (предоставлении жилых помещений специализированного жилищного фонда) гражданам, указанным в пункте 40 настоящего Положения, размещается в единой государственной информационной системе социального обеспечения. Размещение (получение) указанной информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Кинешемского муниципального района
Ивановской области

Главе

Кинешемского муниципального района

___________________________

ХОДАТАЙСТВО
о предоставлении служебного жилого помещения

____________________________________________________________________ _____

(наименование организации-заявителя)

ходатайствует о предоставлении ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(должность и фамилия, имя, отчество работника)

служебного жилого помещения из специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района на семью из _____ человек, расположенного в __________________________________________________________ на период трудовых

(указывается населенный пункт)

отношений _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество работника)

с ____________________________________________________ на срок ____________.

(наименование организации)

Приложение - документы согласно пункту 23 Положения о порядке предоставления жилых помещений специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района Ивановской области

________________ (дата)
_________________________________ (должность руководителя организации)	___________ (подпись)	_________________. (расшифровка подписи)

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Кинешемского муниципального района
Ивановской области

Руководителю

(органа местного самоуправления,

учреждения, предприятия)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Контактный телефон: ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении специализированного жилого помещения
_________________________________________________
(вид жилого помещения специализированного жилищного фонда)

Прошу предоставить специализированного жилое помещение специализированного жилищного фонда Кинешемского муниципального района на семью составом ________ человек(а)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(должность, фамилия, имя, отчество работника)

с ______________________________________ на срок ______________________.

(наименование организации) (на период трудовых отношений, на 5 лет)

Состав семьи:

супруг _______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

супруга ______________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

дети: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., дата рождения)

Перечень прилагаемых документов:

______________________________________.

______________________________________.

Подпись и И.О.Ф. заявителя _______________/______________________.

Дата составления заявления "____" ______________________________.

Приложение N 3
к Положению
о порядке предоставления жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Кинешемского муниципального района
Ивановской области

Акт
приема-передачи и технического состояния специализированного жилого помещения

г. Кинешма

"__" ________________ 20____ г.

Мы, нижеподписавшиеся, Наймодатель в лице Главы Кинешемского муниципального района ________________________________ и Наниматель ________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество)

________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что представитель Наймодателя сдал (принял), а Наниматель принял (сдал) специализированное жилое помещение по адресу: _______________________________________________________________________,

(указать полный адрес жилого дома или отдельной квартиры)

общая площадь которого составляет __________ кв. м. и имеет _____________ комнат, а именно:

N 1 ______________ кв. м __________________________________________,

(площадь) (изолированная, смежная и т.п.)

N 2 ______________ кв. м __________________________________________,

(площадь) (изолированная, смежная и т.п.)

N 3 ______________ кв. м __________________________________________.

(площадь) (изолированная, смежная и т.п.)

В специализированном жилом помещении имеется кухня площадью _______кв. м, оборудованная ________________ плитой, ванная комната _________ кв. м, (газовой, электрической) оборудованная___________________________________________________ и санитарный узел ____________ кв. м.

Кроме того, имеются:

а) встроенные шкафы _____________ кв. м,

б) чулан-кладовка __________ кв. м;

в) балкон (лоджия) ____________ кв. м.

(Необходимо также дать описание каждой комнаты. Имеется или нет водоснабжение, электроснабжение, канализация, газоснабжение, телефон и в каком они состоянии).

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Жилой дом ________________________________________________________

(кирпичный, крупнопанельный, блочный, деревянный и пр.)

Количество этажей _______________, высота потолков _______________ м.

Специализированное жилое помещение расположено на ____________________ этаже.

Специализированное жилое помещение пригодно для проживания в нем.

Наймодатель передал Нанимателю (принял от Нанимателя) ключи от входной двери в подъезд ______________________ комплект (а), в квартиру ___________ комплект (а).

(количество) (количество)

Настоящий акт является неотъемлемой частью договора найма специализированного жилого помещения от "____" _________________г. N _____

Настоящий акт приема передачи составлен в трех экземплярах, один из которых находится у Наймодателя, второй - у Нанимателя, третий - в комитете по экономике и управлению имуществом Кинешемского муниципального района.

Наймодатель	Наниматель
__________________________	___________________________
(фамилия, имя, отчество)	(фамилия, имя, отчество)
"___" __________________ г. М.П.	"____" ____________________ г.