Приложение N 3. Акт осмотра и передачи животного в приют

Приложение N 3
к правилам организации
деятельности приютов для животных
и нормам содержания животных
в них на территории
Оренбургской области

Акт
осмотра и передачи животного в приют

от "___" ___________ 20___ г.

Специалист в области ветеринарии в присутствии представителя приюта, а также лица, осуществляющего отлов, произвел осмотр животного

________________________________________________________________

________________________________________________________________

отловленного на территории ________________________________________

(наименование района города, улицы, номер дома, наименование организации)

________________________________________________________________

Описание животного:

порода _________________________________________________________;

пол ____________________________________________________________;

окрас __________________________________________________________;

особые приметы _________________________________________________.

Наличие регистрационного знака (ошейник, чип, клеймо и другое), позволяющего определить владельца животного:

________________________________________________________________.

При осмотре животного ветеринарным специалистом в области ветеринарии

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста в области ветеринарии, наименование организации)

________________________________________ указываются:

1) наличие травм или видимых признаков заболевания:

________________________________________________________________;

2) поведение животного перед отловом и в момент осмотра:

________________________________________________________________.

Подпись и расшифровка подписи специалиста в области ветеринарии, осмотревшего животное без владельцев:

________________________________________________________________.

Подписи лиц, проводивших отлов: _________________________________

Отловленное вышеуказанное животное доставлено "___" _________ 20___ года

в приют, расположенный по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Передал в приют животное без владельцев __________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество сотрудника организации по отлову)

Принял в приют животное _________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные представителя приюта)