Приложение N 4. Акт умерщвления животного

Приложение N 4
к правилам организации
деятельности приютов для животных
и нормам содержания животных
в них на территории
Оренбургской области

Акт умерщвления животного
от "___" ____________ 20___ г. N __________

Комиссией в составе: _____________________________________________

составлен настоящий акт о том, что была проведено умерщвление животного бескровным методом посредством введения препарата

________________________________________________________________.

Перед умерщвлением проведена премедикация (седация/анестезия) препаратом

________________________________________________________________.

Вид животного __________________________________________________:

присвоенный идентификационный номер ____________________________:

порода _________________________________________________________;

пол животного ___________________________________________________;

возраст (примерный) _____________________________________________;

масса животного ________________________________________________;

высота животного в холке ________________________________________;

окрас животного ________________________________________________;

показания к проведению умерщвления _____________________________.

Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению умерщвления (прилагаются):

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(например, протокол ультразвукового исследования, рентгеновский снимок, результат исследования крови и другое)

При проведении умерщвления животного были установлены признаки биологической смерти: отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата _____________________ в количестве _____________________;

препарата _____________________ в количестве _____________________.

Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний к умерщвлению (проводится в случае отсутствия результатов исследований перед умерщвлением).

Посмертная диагностика выявила _________________________________,

что подтверждается актом посмертной диагностики от "___" ___________ 20___ г. N _____________ и фотографиями:

________________________________________________________________.

(наименования файлов)

Члены комиссии:

________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)