Приложение N 6. Сводная заявка (заявка) на размещение заказа

Приложение N 6

Сводная заявка (заявка)

на размещение заказа

(утв. приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 9 ноября 2011 г. N 577)

1. Основание для размещения заказа:_________________________________

2. Указание    о    размещении    заказа    у    субъектов    малого

предпринимательства (да/нет):____________________________

3. Государственный или иной заказчик:_______________________________

                                           (полное наименование)

3.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) заказчика:_____

4. Место нахождения:________________________________________________

5. Почтовый адрес:__________________________________________________

6. Телефон:_______________ факс:______________ e-mail:______________

7. Ф.И.О. должностного  лица,  ответственного  за  взаимодействие  с

уполномоченным органом, с указанием занимаемой должности:___________

____________________________________________________________________

                        (указывается полностью)

8. Контактный   телефон   должностного   лица,   ответственного   за

взаимодействие с уполномоченным органом:____________________________

9. Предмет контракта на поставку товаров, выполнение работ, оказание

услуг:______________________________________________________________

10. Наименование  группы  в  соответствии с  номенклатурой  товаров,

работ,  услуг для нужд заказчиков, утвержденной федеральным  органом

исполнительной    власти,   осуществляющим   нормативное    правовое

регулирование в сфере размещения заказов:___________________________

10.1. Код вида поставки товара, выполнения  работ, оказания услуг по

Общероссийскому  классификатору  видов  экономической  деятельности,

продукции и услуг (ОКДП):___________________________________________

10.2. Номер закупки на сайте gzalt.ru:______________________________

11. Начальная (максимальная) цена   государственного  контракта  или

гражданско-правового договора бюджетного учреждения:________________

12. Источник финансирования:________________________________________

13. Предлагаемая форма размещения заказа:___________________________

14. Требования к лицам, осуществляющим  поставки товаров, выполнение

работ,  оказание  услуг, являющихся предметом торгов, со ссылкой  на

нормативный акт, устанавливающий такие требования:__________________

15. Указание   на  документы,  подтверждающие  соответствие  товара,

работ,    услуг,   являющихся    предметом   торгов,    требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации, (в  случае,

если такие требования предусмотрены действующим законодательством) с

указанием  на   нормативный  правовой  акт,  устанавливающий   такие

требования:_________________________________________________________

16. Размер  обеспечения   заявки  на  участие  в  открытом  конкурсе

(открытом  аукционе  в  электронной  форме)  в  случае  установления

требования обеспечения заявки на участие в торгах:__________________

17. Размер  обеспечения  исполнения государственного  контракта  или

гражданско-правового  договора   бюджетного   учреждения   в  случае

установления требования такого обеспечения:_________________________

18. Предложение  о  предоставлении  в  отношении  предлагаемой  цены

контракта  или гражданско-правового  договора бюджетного  учреждения

преимуществ  осуществляющим производство товаров, выполнение  работ,

оказание  услуг учреждениям  и предприятиям  уголовно-исполнительной

системы  и (или) организациям  инвалидов, в соответствии с  Перечнем

товаров,   работ,  услуг,  установленным  Правительством  Российской

Федерации.

19. Банковские   реквизит   заказчика,  по  которым   осуществляется

перечисление   суммы  залога  денежных  средств  (в  случае   выбора

участником размещения заказа данного  способа обеспечения исполнения

контракта):________________________________________________________.

Должность               И.О.Фамилия руководителя или лица,

                        исполняющего его обязанности

         М.П.