Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 18 марта 2020 года N 115

"Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое обеспечение затрат,
связанных с реализацией лекарственных
препаратов на территории
Чукотского автономного округа

Заявление
о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с реализацией лекарственных препаратов на территории Чукотского автономного округа

___________________________________________________________________,

(указать полное наименование и организационно-правовую форму юридического лица)

ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с реализацией лекарственных препаратов на территории Чукотского автономного округа, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 4 апреля 2018 года N 98, просит предоставить субсидию в размере _______________________ рублей ____ коп.

Сведения о юридическом лице:

Сокращенное наименование юридического лица:
ИНН
ОГРН
Юридический (почтовый) адрес:
Фактический (почтовый) адрес:
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя (полностью)
Контактные телефоны, факс
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты для перечисления субсидии
Учредители (перечислить всех учредителей)

1. Настоящим подтверждаю:

а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

б) ____________________________________________________________

(указать сокращенное наименование и организационно-правовую форму юридического лица)

осуществляет фармацевтическую деятельность в соответствии с лицензией на право осуществления фармацевтической деятельности на территории Чукотского автономного округа;

имеет государственную регистрацию в налоговых органах на территории Чукотского автономного округа и не менее одной точки продажи, расположенной на территории Чукотского автономного округа, за исключением городского округа Анадырь,

не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

не имеет просроченной задолженности по возврату в окружной бюджет средств, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности;

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (деятельность индивидуального предпринимателя не прекращена в качестве индивидуального предпринимателя);

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

не получает средства из окружного бюджета на основании иных правовых актов на финансовое обеспечение затрат, связанных с реализацией лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, находящимся на амбулаторном лечении, в Чукотском автономном округе.

2. Настоящим даём согласие на осуществление Департаментом здравоохранения Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

____________________________________________________________________ ______

(указать сокращенное наименование юридического лица)

условий, целей и порядка предоставления субсидии.

3. К настоящему заявлению прилагаем:

1) ____________________________,

2) ____________________________

Руководитель организации _______________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер организации____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ___________ 20 __ год".