Приложение 2

Приложение 2
утверждено приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 30 декабря 2019 г. N 315-745/19П/од

Штамп направляющей МО Направление в детский консультативно-диагностический центр 1. Паспортная часть

Фамилия _____________________ Имя _____________________ Отчество ___________________________________

Дата рождения число ____ месяц ______________ год _______

Пол:

М -

Ж -

Код категории

льготы

Номер страхового полиса ОМС

серия

номер

инд. номер

СНИЛС

-

-

-

Документ, удостоверяющий личность ребенка свидетельство о рождении) _______________ серия _____________ N _____________) паспорт (при наличии) _______________ серия _____________ N _____________)

Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1-учащийся, 2-работающий, 3-неработающий

Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет

2. Цель и причины направления (необходимо подчеркнуть и цель и причину):

КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ЦЕЛЬ:

отсутствие специалиста; экспертные вопросы; иные причины.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ:

отсутствие аппаратуры или методики; отсутствие специалиста; экспертные вопросы; иные причины.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ: ЦЕЛЬ

лечебные мероприятия (операции, манипуляции и т.д.); контроль за состояниями после проведенных операций, манипуляций и т.д.;

3. Диагноз направляющего учреждения

Основной __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ МКБ 10 _______________ Сопутствующий _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ МКБ 10 _______________ _____________________________________________________________________________ МКБ 10 _______________

4. Требуемые консультации и исследования: (не заполненные строки перечеркнуть "Z") 1.________________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________________________________________ 5.________________________________________________________________________________________________

5. Жалобы ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

6. Анамнез, в т.ч. аллергические реакции ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

7. Данные объективного осмотра: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

8. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

Врач направляющей медицинской

организации

Подпись

ФИО

Зам. главного врача

(Зав. отделением)

Подпись

ФИО

Печать направляющей медицинской организации

Дата выдачи направления: "____" _________________ 20______ г.