Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Вологды
от 16.03.2020 N 316

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в муниципальные
образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                                                    форма

                                      Руководителю МБУ ДО

                                      "Информационно-методический центр"

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                      проживающей(его) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                      e-mail:____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   поставить  на  учет   для  зачисления  в   муниципальную(ые)

дошкольную(ые) образовательную(ые) организацию(и) _______________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  муниципальной(ых)  дошкольной(ых) образовательной(ых)

организации(й)  (в случае принятия родителями (законными представителями)

решения  о  предоставлении  места  в преимущественном порядке указывается

только  та  МДОО,  в  которой  обучаются  братья  и (или) сестры ребенка,

     проживающие с ним в одной семье и имеющие общее место жительства))

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (серия, номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

                         (адрес регистрации ребенка)

и направить в муниципальную дошкольную образовательную организацию с ____

______________________________________________ 20__ г.

(указать желаемую дату зачисления)

     Право  на  предоставление  ребенку  места в муниципальной дошкольной

образовательной    организации  во  внеочередном  порядке:  имею/не  имею

(нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Право  на  предоставление  ребенку  места в муниципальной дошкольной

образовательной   организации  в  первоочередном  порядке:  имею/не  имею

(нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Право  на  предоставление  ребенку  места в муниципальной дошкольной

образовательной    организации  в  преимущественном  порядке:  имеется/не

имеется (нужное подчеркнуть):

________________________________________________________________________.

  (Ф.И.О., дата рождения брата и (или) сестры ребенка, проживающего(ей)

с ним в одной семье и имеющего(ей) общее место жительства, зачисленного

                             в выбранную МДОО)

     Право  на  предоставление  ребенку  места  в  группе оздоровительной

направленности   муниципальной  дошкольной  образовательной  организации:

имею/не имею (нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Право  на  предоставление  ребенку  места  в  группе  компенсирующей

направленности   муниципальной  дошкольной  образовательной  организации:

имею/не имею (нужное подчеркнуть).

     Имеется на основании: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

"__" ________________ 20___ г.   ____________________________/__________/

                                       (Ф.И.О. заявителя)     ( подпись)

     Я,_________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

несу персональную ответственность за предоставленную мной информацию.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

"__" ________________ 20___ г.   ____________________________/__________/

                                       (Ф.И.О. заявителя)    ( подпись)".