Приложение 1

Приложение 1
к приказу Главного управления
от 2 сентября 2015 г. N 580

Извещение

о случае завершения беременности у женщины, больной ВИЧ-инфекцией

1. N истории болезни (код пациента) _______________________________.

2. Возраст (полных лет) _________. 3. Гражданство _________________.

4. Адрес фактического проживания ___________________________________

4.1. ВИЧ-статус партнера.

4.2. Акушерский диагноз.

5. Предполагаемый путь инфицирования:

парентеральный - 1, половой - 2, не уточнен - 3.

6. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (месяц, год) ___________.

7. Диагноз установлен:

до наступления беременности - 1,

во время беременности (указать срок беременности) - 2, ____________,

при поступлении на роды - 3.

8. Стадия ВИЧ-инфекции:

8.1. При взятии на учет по беременности ___________________________;

8.2. При завершении беременности __________________________________.

9. Дата завершения беременности: (число, месяц, год) ______________.

10. Беременность  закончилась: родами - 1, абортом - 2, операцией по

поводу внематочной беременности - 3, другое _______________________.

11. Роды:

11.1. По сроку: преждевременные - 1 своевременные - 2;

11.2. Способ родоразрешения: 1. через  естественные родовые пути, 2.

операция кесарева сечения: по акушерским показаниям (указать каким),

по показаниям, связанным с  ВИЧ-инфекцией (указать  каким),3. другие

оперативные вмешательства в родах (указать какие).

11.2.0. При  родоразрешении  через  естественные  родовые  пути  при

показаниях  к плановой операции  кесарева сечения обусловленные ВИЧ-

инфекцией - указать    причину   (поступила   с    началом   родовой

деятельности,  высокий риск гнойно-септических осложнений, отказ  от

оперативного родоразрешения, другое).

11.2.1. Показания к операции  кесарево сечение в плановом порядке по

причинам, связанным с ВИЧ-инфекцией:

вирусная нагрузка (ВН) более  или равна  1000 копий\мл (на сроке  не

ранее 32 недель беременности);

ВН перед родами неизвестна;

при  выявлении  ВИЧ-инфекции  в  3м  скрининговом  исследовании  при

беременности;

при отсутствии ХП при беременности;

невозможность применить АРТ (антиретровирусную терапию) в родах.

11.3. Продолжительность родов (в часах) ___________________________;

11.4. Продолжительность безводного промежутка (в часах)____________.

12. Химиопрофилактика:

12.1. В  период беременности: полный курс (с 14 нед.) - 1,  неполный

курс   (указать,  с  какого  срока  беременности) - 2, ________,  не

проводилась - 3.

12.1.0. Показатель   вирусной   нагрузки   при   сроке   36   недель

беременности.

12.2 Химиопрофилактика в родах: проводилась - 1,нет - 2.

13. Аборт:

13.1. Срок: до 12 нед. - 1; 12 - 22 нед. - 2; 22 - 27 нед. - 3.

13.2. Аборт  самопроизвольный - 1,  медицинский - 2, по  медицинским

показаниям - 3, криминальный - 4, неуточненный - 5.

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму__________________________

____________________________________________________________________

Подпись___________ Дата__________ Контактный телефон________________