Приложение 2

Приложение 2
к приказу Главного управления
от 2 сентября 2015 г. N 580

Извещение

о новорожденном, рожденном больной ВИЧ-инфекцией

1. Ребенок__________________________________________________________

                                ф.и.о. матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год)_________________________

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)________________________

4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

5. Масса ребенка при рождении (г)___________________________________

6. Рост ребенка при рождении (см)___________________________________

7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

8. Место рождения: республика, край, область________________________

______________________________город, село___________________________

Краевое медицинское учреждение______________________________________

9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2

10. Клинический диагноз ребенка_____________________________________

____________________________________________________________________

11. Проведение   химиопрофилактики  ВИЧ-инфекции  ребенку:  нет - 1,

да - 2

(препарат ____________________________ доза_________________________

продолжительность: с_____________________ по_______________________)

12. Место регистрации матери: республика, край, область_____________

район_________________________ город, село__________________________

улица_______________________ дом______ корпус_____ квартира_________

13. Место фактического проживания  матери: республика, край, область

____________________________________________________________________

район_________________________ город, село__________________________

улица_______________________ дом______ корпус_____ квартира_________

14. Первое обращение по поводу беременности: число___ месяц___ год__

краевое медицинское учреждение______________________________________

15. Состояла на учете по  беременности в женской консультации: нет -

1, да - 2.

16. Срок постановки  на учет в женской  консультации: до 12 недель -

1, с 12 по 23 неделю - 2, с 24 по 35 неделю - 3, с 36 недели - 4.

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число____ месяц_____ год___

18. Путь   ВИЧ-инфицирования:  половой-1,  парентеральный - 2,   нет

данных - 3.

18.1. ВИЧ-статус партнера.

19. Проведение профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2.

19.1. В период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат_____ доза____

с  какого  срока  беременности: с 14 по 20 неделю - 1, с  21  по  24

неделю - 2,  с  24  по 28 неделю - 3, с 28 по 32  неделю - 4,  с  33

недели и более - 5);

19.2. В родах: нет - 1, да - 2 (препарат_____________ доза_________)

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) ________________.

21. Кесарево  сечение:  да - 1 (показания - акушерские; связанные  с

ВИЧ-инфекцией), нет - 2 (указать  причину при имеющихся показаниях к

плановому  оперативному  родоразрешению по показаниям,  связанным  с

ВИЧ-инфекцией).

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму__________________________

Подпись____________ Дата_________ Контактный телефон________________