Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты лицу, награжденному почетным знаком Тверской области "Слава Отца"

Приложение
к порядку предоставления
единовременной выплаты лицам,
награжденным почетным знаком
Тверской области "Слава Отца"

 В______________________________________________________________

   (наименование исполнительного органа государственной власти /

         государственного учреждения Тверской области)

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты лицу, награжденному почетным знаком Тверской области "Слава Отца"

__________________________________________________________________

                  (фамилия имя, отчество (при наличии)

     1. Адрес места жительства, контактный телефон________________

__________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ___________ серия ________ номер __________

кем выдан _________________________ дата выдачи __________________

номер СНИЛС (при наличии)_________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя: ______________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии),

__________________________________________________________________

         адрес места жительства, контактный телефон)

__________________________________________________________________

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа _______________ серия _______ номер _______

кем выдан _____________________________ дата выдачи ______________

     5. Документ,    подтверждающий    полномочия    представителя

заявителя:________________________________________________________

              (наименование документа, кем и когда выдан, срок

                      действия полномочий)

     6. Прошу  предоставить  мне единовременную выплату как лицу,

награжденному  почетным  знаком  Тверской области "Слава Отца", и

перечислить денежные средства

_________________________________________________________________

            (реквизиты счета кредитной организации)

     7. Предоставляю ____________________________________________

__________________________________________________________________

   (наименование исполнительного органа государственной власти /

            государственного учреждения Тверской области)

бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных

данных,  а  также  передачу  третьим лицам данных, содержащихся в

настоящем   заявлении,   в   соответствии   с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

заявитель: "___________" _________________________________________

             (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

представитель заявителя: "__________" ____________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)

     8. Подтверждаю  достоверность  представленных  мною сведений,

об ответственности за достоверность  представленных мною  сведений

проинформирован.

"___" ______________ 20__ г. ___________________________________

                             (подпись заявителя (представителя

                                       заявителя)

                      Оборотная сторона заявления

                       (заполняется специалистом)

Заявление _______________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

проверил

_________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста)

"____" _____________ 20__ г.          __________________________

       (дата приема заявления)         (подпись специалиста)