Приложение 1. Приложение к акту проверки

Приложение 1
к акту
проверки соблюдения
требований земельного
законодательства

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего муниципальный земельный контроль)

Муниципальный земельный контроль

Приложение
к акту проверки

от _____________ года

N _____

от "__"________ ____ г.

N __________

Обмер объекта земельных отношений произвели:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица органа,

осуществляющего муниципальный земельный контроль) в присутствии

___________________________________________________________________________

(наименование проверяемого органа государственной власти, органа местного

самоуправления, юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (при наличии) его

уполномоченного представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина), по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование проверяемого объекта земельных отношений, адрес и (или)

описание местоположения, кадастровый номер (при наличии) Согласно обмеру

площадь объекта земельных отношений составляет ____________________________

(___________________________________________) кв. м

(указать прописью)

Расчет площади:

___________________________________________________________________________

Особые отметки:

___________________________________________________________________________

Информация о приборе обмера:

___________________________________________________________________________

Приложение: схематический чертеж объекта земельных отношений

Подписи лиц, производивших обмер
______________	_____________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Присутствующий
______________	_____________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)