Приложение

Приложение
к Приказу Главного управления
образования и молодежной политики
Алтайского края
от 30 сентября 2014 г. N 5066

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга __________

____________________________________________________________________

Дата рождения:_______________________, зарегистрированный по адресу:

____________________________________________________________________

______________ (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О.  (полностью,  отчество - при  наличии) второго  супруга  (при

наличии либо в случае обращения обоих супругов) ____________________

_______________________________________________________________ Дата

рождения: ____________________________, зарегистрированный по адресу

____________________________________________________________________

______________ (с указанием почтового индекса)

Проживающий (щие) по адресу:________________________________________

                                 (с указанием почтового индекса)

Характеристика  семьи  (состав,  длительность   брака  (при  наличии

повторного  брака указать наличие детей от предыдущего брака),  опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между  членами  семьи,  наличие

близких  родственников  и  их отношение к приему  ребенка  в  семью,

характерологические  особенности  кандидата в  усыновители,  опекуны

(попечители),  приемные  родители,  патронатные   воспитатели);  при

усыновлении (удочерении) ребенка  одним из супругов указать  наличие

согласия   второго   супруга   на   усыновление  (удочерение),   при

установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних

членов  семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего  возраста,

проживающих   совместно  с  гражданином,  выразившим  желание  стать

опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ________________________

____________________________________________________________________

Характеристика   состояния  здоровья  (общее   состояние   здоровья,

отсутствие  заболеваний,  препятствующих  усыновлению  (удочерению))

__________________ Материальное    положение   (имущество,    размер

заработной  платы, иные виды доходов,  соотношение размера дохода  с

прожиточным минимумом, установленным в регионе)_____________________

____________ Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Пожелания граждан по  кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,

пол, возраст, особенности характера,  внешности, согласие/несогласие

гражданина принять в семью  ребенка, имеющего отклонения в развитии;

в  случае  согласия  гражданина  принять   в  семью  такого  ребенка

необходимо  указать  наличие  у гражданина  условий  для  воспитания

такого   ребенка,  а  также   дать  оценку  соответствия   пожеланий

гражданина  относительно  количества  и возраста детей,  которых  он

хочет принять в семью, его возможностям: ___________________________

____________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)_________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

условия,  указывается  количество  детей,  которых  гражданин  имеет

возможность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан

на воспитание в данную семью)

_______________ _____________ ______________________________________

   должность       подпись     фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. 

<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.