Приложение 3

Приложение 3
к приказу Главного
управления Алтайского края
по труду и социальной защите
от 16 сентября 2015 г. N 306

                                             В управление социальной

                                             защиты населения по

                                             _______________________

                                                (району, городу)

Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Я, _________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающая (ий) (пребывающая (ий) по адресу: ______________________

____________________________________, тел. _________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия	номер	при перемене места жительства - дата выписки с прежнего мес та жительства	дата регистрации по месту проживания (пребывания)
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1

Заявляю,     что ребенок, на которого    прошу назначить ежемесячную

денежную выплату, а     также предыдущие дети,    которые учтены при

определении очередности рождения детей, являются рожденными одной

матерью. ___________________________________________________________

                        (подпись заявителя)

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3

Заявляю, что за период с "___" __________ 20_____ г.

                      по "___" ___________20_____ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства с ребенком	Группа инвалидности (если установлена)
1
2
3

* В состав семьи включается и сам заявитель.

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, Ф.И.О. и места жительства плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4	Иные полученные доходы, всего:
	в том числе:
	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
	доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
	полученные алименты
	доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
	прочие полученные доходы

Итого: _______ рублей ___________ копеек.

Прошу исключить    из общей суммы дохода     моей семьи выплаченные

алименты в сумме _____ рублей _______ копеек, удерживаемые по _____

___________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                     производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно извещать управление социальной защиты населения в течение 1 месяца о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты (смерть ребенка либо получателя, перемена места жительства, помещение ребенка на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав либо ограничение в родительских правах и др.).

Суммы ежемесячной денежной выплаты, излишне выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы ежемесячной денежной выплаты в судебном порядке предупрежден (а).

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с ребенком*	Подпись
1
2
3

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.

Настоящее согласие действует в течение 5 лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения

____________________________________________________________________

                          (по району, городу)

Прошу перечислять причитающуюся     мне ежемесячную денежную выплату

____________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации и номер расчетного счета или

              номер организации федеральной почтовой связи)

"____" __________ 20____ г.     ____________________________________

                                          (подпись заявителя)

Документы приняты:

в многофункциональном центре предоставления государственных услуг

(МФЦ):

"___" ________________________ 20_____ г. Регистрационный N ________

специалист МФЦ     ___________________   ___________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"____"____________ 20______ г. Регистрационный N ___________________

(дата получения пакета документов

из МФЦ - при обращении заявителя

в МФЦ)

специалист управления   ___________________    _____________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление      и документы для назначения       ежемесячной денежной

выплаты гр. ________________________________________________________

____________________________________________________________________

принял "____" _______________ г.    N ____   _______________________

                                               (подпись специалиста,

                                                   оператора МФЦ)