Приложение 7. Заключение (консультация) специалиста - реабилитолога специализированного отделения

Приложение 7
к приказу департамента
здравоохранения
от 23.01.2020. N 100

Заключение
(консультация) специалиста - реабилитолога специализированного отделения

Форма консультации: очная, заочная (нужное подчеркнуть)

Наименование медицинской организации ____________________________________

Дата и время проведения консультации ____________________________________

Пациент ____________________________________

Ф.И.О. ____________________________________

Дата рождения ____________________________________

Диагноз: ____________________________________

____________________________________

____________________________________

Оценка по ШРМ

Оценка по профильным шкалам (Приложение 9)

Перечень нейровизуализации и инструментальных методов исследования, на основании которых вынесено заключение ____________________________________

Противопоказания: ____________________________________

На основании данных анамнеза, результатов обследования, отсутствия противопоказаний рекомендовано:

1. Направить пациента на курс реабилитации в отделение МР реабилитации 2 (3) этапа

____________________________________

2. Отказать в проведении курса реабилитации на основании

_______________________________