Приложение 6. Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации

Приложение 6
к приказу департамента
здравоохранения
от 23.01.2020. N 100

Направление на госпитализацию для медицинской реабилитации

В реабилитационное отделение 2 этапа _____________________________________

Пациент _____________________________________

Ф.И.О. ____________________________________

Дата рождения ____________________________________

Адрес ____________________________________

Полис ____________________________________

Направлен (название направившей МО) ____________________________________

Диагноз: ____________________________________

Оценка по ШРМ ____________________________________

Реабилитационный потенциал ____________________________________

Результаты нейровизуализации либо инструментальных методов исследования: УЗДГ вен н/к для ШРМ 5-6 обязательна

Результаты лабораторных исследований (OAK, ОАМ, ЭКГ, ВИЧ, гепатиты, RW, ФЛГ) ____________________________________

Цель проведения реабилитационных мероприятий (указать):

- уменьшение двигательного дефицита;

- коррекция нарушений речи, глотания и питания;

- снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к самообслуживанию;

- иные (указать) ____________________________________

Ограничения ____________________________________

Дата выдачи направления (чч.мм.гггг) ____________________________________

Ф.И.О. направившего врача ____________________________________

Подпись заведующего отделением ____________________________________

Подпись председателя ВК ____________________________________

               М.П. (Печать медицинской организации)