Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 марта 2020 г. N 78-пр

"Приложение N 2
к Порядку предоставления выплат на
проведение капитального ремонта
жилых помещений, находящихся
в собственности граждан, поврежденных
в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной паводком, произошедшим
в июле - августе 2019 г. на территории
Хабаровского края

Форма

                                        В краевое государственное

                                           казенное учреждение

                                       "____________________________

                                       ____________________________"

                                       от __________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                       _____________________________

                                          (последнее при наличии)

                                       _____________________________

                                       субъекта персональных данных)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

в __________________________________________________________________

       (указать наименование органа, осуществляющего обработку

                       персональных данных)

____________________________________________________________________

________________________________________________ (далее - оператор).

Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) субъекта

                         персональных данных)

документ, удостоверяющий личность: серия ________ N ________________

выдан ______________________________________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу, _________________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие оператору на обработку и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для получения меры социальной поддержки в форме предоставления выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденного жилого помещения, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Я согласен (согласна) с тем, что для реализации моих прав на меры социальной поддержки оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих персональных данных.

Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть получены от третьих лиц и могут передаваться третьим лицам в целях предоставления меры социальной поддержки.

Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих данных обо мне и о членах моей семьи:

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения, пол, возраст.

2. Адреса регистрации, временной регистрации, фактического проживания, телефоны.

3. Реквизиты основных документов, в том числе документов, удостоверяющих личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ).

4. Наименование и адрес места работы (учебы).

5. Сведения о занимаемом жилом помещении, вид пользования жилым помещением, данные о правоустанавливающих документах на жилое помещение.

6. Другая персональная информация, необходимая для оказания мне мер социальной поддержки в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края.

Настоящее согласие (заявление) может быть в любое время отозвано мною в письменной форме.

(дата)		(подпись субъекта персональных данных)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(дата)		(подпись должностного лица оператора)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)"