Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 марта 2020 г. N 78-пр

"Приложение N 1
к Порядку предоставления выплат на
проведение капитального ремонта
жилых помещений, находящихся
в собственности граждан, поврежденных
в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной паводком, произошедшим
в июле - августе 2019 г. на территории
Хабаровского края

Форма

                                          В краевое государственное

                                         казенное учреждение - центр

                                            социальной поддержки

                                                  населения по

                                          _________________________

                                          _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
а предоставление мер социальной поддержки в виде выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденных жилых помещений

    Прошу включить меня, __________________________________________,

                      фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

______________ года рождения, место рождения _______________________

____________________________________________________________________

(страна, республика)

___________________________________________________________________,

(край, область, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: _______________, серия _________,

                                   (вид документа)

номер ____________, выдан __________________________________________

                           (наименование органа, выдавшего документ)

"___" _____________ _____ г., зарегистрирован(а) (проживающий(ая) на

основании решения суда) по адресу:

___________________________________________________________________,

  (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

                     (реквизиты решения суда)

являющегося   собственником    поврежденного    жилого    помещения,

расположенного по адресу: __________________________________________

                         (полный адрес местонахождения поврежденного

____________________________________________________________________

жилого помещения, реквизиты правоустанавливающих документов на него)

и членов моей семьи (в случае если поврежденное помещение  находится

в долевой или общей собственности):

    1. ____________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ______________,

выданный(ое) ____________________________ "___" __________ _____ г.,

зарегистрирован(а) (проживающий(ая) по решению суда) по адресу:

___________________________________________________________________,

  (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

                   (реквизиты решения суда)

правоустанавливающие документы  на  поврежденное  жилое  помещение с

указанием доли в собственности _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ______________,

выданный(ое) ____________________________ "___" __________ _____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

___________________________________________________________________,

  (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

правоустанавливающие документы  на  поврежденное жилое  помещение  с

указанием доли в собственности _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ______________,

выданный(ое) ____________________________ "___" __________ _____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

  (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

правоустанавливающие документы на  поврежденное  жилое  помещение  с

указанием доли в собственности _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в список граждан, жилые помещения которых  повреждены  в  результате

чрезвычайной ситуации по ___________________________________________

                              (муниципальное образование края)

    Общая площадь жилого помещения, подлежащая капитальному ремонту,

____________________________________________________________________

в   соответствии  с  решением   органа   местного  самоуправления  о

необходимости  и   возможности   проведения   капитального   ремонта

поврежденного жилого помещения от _________________ N _____________.

    Перечисление выплаты  денежных  средств  на  капитальный  ремонт

поврежденного помещения просим  перечислять  собственникам  в равных

долях/ собственнику ________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

____________________________________________________________________

            кому перечислять выплату денежных средств)

на банковский счет: _______________________________________________.

              (реквизиты банковского счета для перечисления выплаты)

    Собственники  с  заявлением согласны (заполняются собственником/

собственниками  доли  поврежденного  жилого  помещения/гражданами, у

которых поврежденные жилые  помещения находятся  в общей  совместной

собственности):

1) _____________________________________________ __________________;

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)    (подпись)

2) _____________________________________________ __________________;

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)    (подпись)

3) _____________________________________________ __________________.

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)    (подпись)

    Обязуемся выполнить работы по капитальному ремонту поврежденного

жилого помещения в течение шести месяцев со дня перечисления выплаты

на банковский счет, указанный в данном заявлении.

    В случае неисполнения  обязательств по  выполнению  капитального

ремонта  поврежденного   жилого   помещения   обязуемся   возвратить

предоставленную  выплату  на  расчетный   счет   Центра   социальной

поддержки населения.

    Контактная информация:

адрес: __________________________________, телефон ________________.

    Подтверждаем, что ознакомлены с порядком и  условиями  получения

меры  социальной  поддержки  в  виде  выплаты  денежных  средств  на

проведение  капитального  ремонта  поврежденных  жилых  помещений  и

обязуемся их выполнять.

    1) _____________________________________________ ______________;

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (подпись)

    2) _____________________________________________ ______________;

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (подпись)

    3) ______________________________________________ _____________.

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (подпись)"