Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 марта 2020 г. N 78-пр

"Приложение N 1
к Порядку предоставления выплат на
приобретение или строительство жилых
помещений гражданам, утратившим жилые
помещения в результате чрезвычайной
ситуации, вызванной паводком,
произошедшим в июле - августе 2019 г.
на территории Хабаровского края

Форма

                                          В краевое государственное

                                         казенное учреждение - центр

                                            социальной поддержки

                                                  населения по

                                          _________________________

                                          _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки в форме предоставления выплаты денежных средств на строительство или приобретение жилого помещения гражданам, жилые помещения которых признаны непригодными для проживания в результате чрезвычайной ситуации

    Прошу включить меня, __________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

______________ года рождения, место рождения _______________________

                                               (страна, республика)

___________________________________________________________________,

           (край, область, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: _____________, серия ___________,

                                  (вид документа)

номер ____________, выдан __________________________________________

                          (наименование органа, выдавшего документ)

"__" _________ ____ г., зарегистрирован(а) по адресу: ______________

___________________________________________________________________,

 (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

и членов моей семьи, имеющих  право  на  получение  меры  социальной

поддержки в форме предоставления денежных средств  на  строительство

жилого  помещения   или   приобретение   жилья,  совместно  со  мной

(указываются сведения о членах семьи):

1._________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ______________,

выданный(ое) _____________________________ "___" _________ _____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

 (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения ______________________________________________

2. ________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ N _____________,

выданный(ое) ______________________________ "__" _________ _____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения _____________________________________________

3. ________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ______________,

выданный(ое) _____________________________ "___" _________ _____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

  (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения ______________________________________________

в список  граждан  Российской  Федерации,  жилые  помещения  которых

признаны  непригодными  для  проживания  в  результате  чрезвычайной

ситуации, на получение мер поддержки в виде:

____________________________________________________________________

                (указать выбранную меру поддержки:

        на строительство или приобретение жилого помещения)

по _______________________________________________ (далее - список).

         (муниципальное образование края)

    Акт обследования  жилого  помещения  межведомственной  комиссией

органа местного самоуправления от ____________________ N __________.

    Решение органа местного самоуправления от ___________ N _______.

    Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны  (заполняется

членами семьи):

    1) _____________________________________________ ______________;

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (подпись)

    2) _____________________________________________ ______________;

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (подпись)

    3) _____________________________________________ ______________.

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (подпись)

Уведомление на выплату обязуюсь получить лично/прошу направить заказным почтовым отправлением (указать способ получения) по адресу:

__________________________________________________________________

Контактная информация:

адрес: ___________________________________, телефон _________________.

    Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с  порядком и

условиями  получения   меры  социальной  поддержки  и  обязуемся  их

выполнять.

    1) _____________________________________________ ______________;

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) (подпись)

    2) _____________________________________________ ______________;

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (подпись)

    3) _____________________________________________ ______________.

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (подпись)"