Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 13 марта 2020 г. N 228

            Наименование органа муниципального земельного контроля

                               (почтовый адрес)

г. Ростов-на-Дону

                                                    "__" ________ 20__ г.

                                                        _____ч. ____ мин.

                                 Акт проверки

                  органом муниципального земельного контроля

                               физического лица

                              N _______________

     В соответствии со статьей 72 Земельного кодекса Российской Федерации

и на основании ________________________________ от ____________ N _______

             (правовой акт органа муниципального земельного контроля)

в  присутствии  (отсутствии) _______________________________________ была

проведена плановая (внеплановая) выездная  (документарная)     проверка в

отношении: ______________________________________________________________

                 (Ф.И.О., паспортные данные физического лица)

на   предмет  соблюдения     требований  земельного   законодательства на

земельном участке, расположенном по адресу (имеющему адресный  ориентир):

________________________________________________________________________.

     Лицо (а), проводившее (ие) проверку: _______________________________

     ___________________________________________________________________.

           (Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

  экспертов, экспертных организаций указываются Ф.И.О. (последнее - при

наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с

указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

                по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     В ходе проведения проверки установлено:

     ___________________________________________________________________.

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     ________________________ _________________________________

            (подпись)                 (фамилия, инициалы)

     С актом проверки ознакомлен (а):

     ____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица, его

                     уполномоченного представителя)

     "___" ___________ 20__ г.                             ______________

                                                               подпись

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко