Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 16 марта 2020 г. N 237

Приложение N 5
к административному регламенту
N АР-331-20

                                                   Директору Департамента

                                                   имущественно-земельных

                                                      отношений города

                                                       Ростова-на-Дону

                                  Заявление

       о заключении дополнительного соглашения к договору о размещении

    нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном

                    предприятии общественного питания

     ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального

                            предпринимателя)

     ИНН ___________________

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):________________,

     серия _______     номер      ________________,      дата      выдачи

______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ____________ номер _______________, дата выдачи _____________,

     выдано ____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП)_____________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                    (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                              (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                              (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица) _____________________.

     Место      регистрации      заявителя      (для      индивидуального

предпринимателя) _______________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

________________________________________________________________________.

     Прошу заключить дополнительное соглашение к  договору  о  размещении

нестационарного  торгового  объекта,  летнего   кафе   при   стационарном

предприятии    общественного     питания             N________ от "_____"

___________20_____года.

     в связи с __________________________________________________________

                 (с изменением фамилии (имени, отчества) индивидуального

              предпринимателя; при наследовании обязательств по договору)

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа  посредством  официального  портала

Администрации города Ростова-на-Дону;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в разрезе подуслуги в электронном виде в  дополнение

к выбранному способу результат муниципальной услуги в  разрезе  подуслуги

по  выбору  заявителя  (представителя   заявителя)   может     быть выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/  - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальных

услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений

на     их     основе     в     целях         предоставления муниципальной

услуги ________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель: ___________________________________________ __________

                (Ф.И.О заявителя (представителя заявителя))  (подпись)

     "____" _______________20____года.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко